当前位置 : | 信息索引号: | 11331002MB16458203/2023-148487 | 主题分类: | 卫生 |
| 体裁分类: | 通知 | 发布机构: | 区卫生健康局 |
| 成文日期: | 2023-03-20 | 公开方式: | 主动公开 |
台州市椒江区卫生健康局
关于印发椒江区卫健系统推进慢性病一体化门诊规范化管理工作实施方案（试行）的通知
台州市椒江区卫生健康局
关于印发椒江区卫健系统推进慢性病一体化门诊规范化管理工作实施方案（试行）的通知
各社区卫生服务中心、卫生院：
为进一步推进慢性病一体化门诊规范运行，提升慢性病管理效果，提高患者感受度，现将《椒江区卫健系统推进慢性病一体化门诊规范化管理工作实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
台州市椒江区卫生健康局
2023年3月20日
椒江区卫健系统全面推进慢性病一体化门诊
规范化管理工作实施方案（试行）
为深入贯彻落实《浙江省基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设标准和服务规范（2021年版）》文件精神，进一步规范基层医疗机构慢性病一体化门诊管理，切实将基层慢性病诊疗和全周期健康管理的理念落实到具体工作中。结合我区实际，制定本方案。
一、工作目标
通过慢性病管理一体化门诊管理，将一体化门诊与全科门诊有机结合，融合居民日常诊疗流程，满足“诊前、诊中、诊后”一站式服务流程，为慢性病患者提供一站式便捷服务，提升患者体验感。遵循国家基层两慢病防治管理指南和浙江省基本公共卫生服务规范，完善信息化支撑，持续改进基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，不断提升慢性病诊疗管理的效率性和真实性，实现医防有效融合。
二、实施内容
（一）构建慢性病管理体系。践行“为民、便民、惠民”服务理念，切实规范慢性病诊疗行为，提升服务质量。按照“布局合理、流程便捷、方便群众、便于管理”的原则，符合条件的中心（卫生院）设立“台州市慢性病一体化门诊”，原则上就诊的慢病患者优先引导到慢性病一体化门诊就诊。
（二）强化慢病一体化门诊运行管理。通过市级核验的慢性病一体化门诊使用统一的徽标LOGO和标识标牌，从预诊分诊开始引导就诊的两慢病患者到一体化门诊就诊，为患者提供全周期健康管理。诊前由专科护士指导协助患者完成身高、体重、血压、快速血糖等基础性检查，就诊时由医生根据患者的实际情况及电子健康档案提供个性化诊疗服务，诊治结束后，通过电话或上门随访等方式提醒患者定期复查。2023年度慢性病患者在慢病一体化门诊就诊人次占比达到该中心（卫生院）慢病总就诊人次50%以上。
（三）强化慢性病健康管理。加大慢性病筛查与干预力度，对筛查发现的患者，完善健康档案，纳入健康管理。建立以慢性病一体化门诊和责任医生慢病管理双重框架下的管理模式，以信息化建设为支撑，以家庭医生签约服务为抓手，实现慢性病分级诊疗服务体系，提供慢性病患者确诊、治疗、转诊、康复等健康管理全周期服务。
（四）提供个性化健康指导。针对主要慢性病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制慢性病的危险因素及相关疾病发生。对慢性病的高危人群，实施危险因素控制，做好慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗。
（五）强化督导、考核和结果应用。区卫健局定期组织开展慢性化一体化门诊督导和考核工作，结果纳入补偿机制改革基本服务标化工作当量项目－慢性病一体化门诊当量。督导、考核得分85分及以上，慢性病一体化门诊当量按100%计算；得分77—84分，慢性病一体化门诊当量按90%计算；得分69—76分，慢性病一体化门诊当量按80%计算；得分60—68分，慢性病一体化门诊当量按70%计算；得分低于60分，慢性病一体化门诊当量按60%计算。未通过市级核验的慢性病一体化门诊，工作当量在得分基础上再按90%计算。
三、工作要求
（一）加强组织领导。各单位成立推进慢性病一体化门诊管理工作领导小组，结合实际制定实施方案，完善配套措施，配齐配强专（兼）职工作人员，确保慢性病一体化门诊规范化管理工作有序推进。
（二）加强宣传引导。广泛宣传、引导，规范运行慢性病一体化门诊，不断提高两慢病患者对一体化门诊一站式服务的感受度。广泛开展培训、宣讲，不断增强医务人员参与高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革工作的重要意义和全周期健康管理的服务理念。
（三）做好协同配合。各单位基本医疗和基本公卫线要统一组织、统一实施、统一管理，统筹推进相关工作，做到信息互通、协作配合、有效联动、互相支持，形成高效运转的长效机制，促进医防融合发展。
（四）加强督查评估。各单位要将慢性病一体化门诊管理、运行工作纳入单位内部绩效考核内容，加强对推进落实情况的督导和考核，建立动态监测制度，确保慢性病一体化门诊规范、高效运行。
附件：椒江区基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊规范化管理情况评价表
附件：
椒江区基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊规范化管理情况评价表
被评价单位：
评价项目 | 评价标准 | 评分标准 | 得分（100分） |
1.一体化门诊设置 （10分） | 慢性病一体化门诊能满足诊前、诊中、诊后一站式服务流程要求（诊前与诊后服务区可共享），空间布局合理。诊前服务区设置在患者进入诊疗区域的必经之处，便于医生助手开展诊前服务。设置特殊检查室，为患者提供并发症筛查服务。落实一人一诊室，设备配置齐全。 | ①慢病一体化门诊满足诊前、诊中、诊后服务流程，得2分；服务流程无法满足，每少一样扣1分，扣完为止。 ②设有候诊区并满足就诊需求，得2分；候诊区场地不足，扣0.5分；候诊椅不能满足就诊需求，扣1分；健康宣教视频（墙报）不符合要求扣0.5分。 ③一体化门诊设有特殊检查室，配置免扩瞳眼底照相机、糖尿病足筛查诊断箱、肺功能检测仪、人体成分分析仪、心电图机等设备，设备≥3项得2分；设备少于3项时每缺一项，扣0.5分。 ④诊前区配置电脑、打印机、自动身高体重仪、自助血压测量仪、快速血糖仪、腰围尺、宣教影像设施、宣教资料、视力表、中医体质辨识仪、电子叫号系统、自助挂号机，得2分；每缺一项，扣0.2分，扣完为止。 ⑤落实一人一诊室，得2分；未落实每一间扣1分，扣完为止。 | |
2.人员配置 （5分） | 诊前服务区配备医生助手，开展相关物理体检、信息采集、健康教育等工作。常态化开展慢性病并发症筛查服务。 | ①诊前服务区配备1名及以上医生助手，能满足就诊需求，得2分。 ②诊前开展相关物理体检、信息采集、健康教育等工作，得2分。 ③常态化开展慢性病并发症筛查服务，得1分。 | |
3.诊前服务 （15分） | 诊前服务流程符合慢性病一体化门诊规范要求。 | ①医生助手在诊前服务区完成体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、体质指数（BMI）等数据采集，得4分；每缺一项，扣0.5分。 ②提供视力检测、中医体质辨识等健康指标监测服务，得1分；每缺一项，扣0.5分。 ③检测相关数据录入系统规范、准确，得1分。 ④医生助手在诊前服务区开展慢性病随访管理服务，采集并记录本周期慢性病随访内容，得5分。 ⑤医生助手完成健康档案信息核对、更新和补充等清理工作，得4分。 | |
4.诊中服务 （15分） | 诊中服务流程符合慢性病一体化门诊规范要求。 | ①全科医生根据指南和规范对慢性病患者实施诊治，按诊疗管理路径开展健康指标动态监测及并发症筛查，得6分。 ②全科医生及时将本次就诊相关信息录入系统，与医生助手做好衔接，确保信息的真实性、完整性和时效性，得6分。 ③为患者预约下一次就诊时间，对需要转诊的慢性病患者实施精准转诊，得1分。 ④对患者开展健康指导，并为其提供个性化健康教育处方，得2分。 | |
5.诊后管理（15分） | 诊后管理流程符合慢性病一体化门诊规范要求。 | ①责任医生（团队）对患者当日的诊疗管理信息进行梳理、分析、完善，经审核后录入慢病管理系统，得5分。 ②对本次诊疗的健康监测指标和并发症筛查情况进行综合评估，及时调整管理等级，对有异常情况的患者给予诊后追踪管理，得5分。 ③出具年度评估报告及按照随访评估周期出具评估报告，得2分。 ④抽取患者就诊病例，核查病历规范性，3分，不规范酌情扣分。 | |
6.一体化门诊就诊人次 （20分） | 慢病患者一体化门诊就诊人次占比达慢病患者门诊总人次的50%及以上。 | 慢性病患者在慢病一体化门诊就诊人次占比达到该中心（卫生院）慢病总就诊人次50%以上，得20分；每降低1%扣1分，扣完为止。 | |
7.诊间随访 （6分） | 辖区内管理的慢病患者诊间随访率达到20%及以上。 | 辖区内管理患者诊间随访率达到20%及以上，得6分；每降低1%扣0.3分。 | |
8.规范管理 （6分） | 年度机构高血压和糖尿病患者规范管理率达标（暂按2022年标准61%，如上级调整指标，指标相应调整）。 | ①年度机构高血压规范管理率达到目标要求，得3分，每降低1%扣0.2分，扣完为止。 ②年度机构糖尿病规范管理率达到目标要求，得3分，每降低1%扣0.2分，扣完为止。 | |
9.知晓率和满意度 （8分） | 慢病患者对一体化门诊服务内容知晓程度，对获得的项目服务的综合满意度和获得感。 | 调查中心（卫生院）就诊的慢病患者对一体化门诊服务知晓率达到70%以上，得4分；每降低1%，扣0.1分，扣完为止。 调查一体化门诊就诊的慢病患者服务满意度和获得感达到70%以上，得4分；每降低1%，扣0.1分，扣完为止。 |
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