2024年是新中国成立75周年，是实施“十四五”规划的关键一年，也是椒江撤市设区30周年。区医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻省市区“新春第一会”精神和省市医保系统务虚会会议精神，围绕打造医卫中心和助力推动现代都市产业集聚，坚持以人民健康为中心，以数字化改革为牵引，围绕中心、服务大局，全力做好“保障、改革、创新、提能、勤廉”五篇文章，助力营商环境优化提升，在高质量建设青年发展型城市进程中贡献医保力量。

一、高要求做好“保障”文章

坚持应保尽保，保障基本的要求，稳步提升医疗保障水平，建设更高质量、更加公平、更可持续、更有效率的多层次医疗保障体系。一是全面夯实基本医保制度。在巩固目前参保率的基础上，积极开展医保参保扩面核查和政策宣传动员工作，做好灵活就业人员、随迁常住本地老人、新生儿等人群的参保工作，实现“应保尽保”。按照《浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案》和市里统一部署，做好调查研究、政策储备、政策吹风等前期准备工作，稳步推进长期护理保险制度。二是构建防范因病致贫返贫长效机制。充分发挥“医银保障基金”的作用，健全“主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底”的长效防范机制，牢牢守住困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率“两个百分百”。增强对困难群众基础性托底性保障，提升困难群众医疗费用综合保障率。三是落实惠民型商业补充医疗保险制度。经过多次调整，“台州利民保”待遇保障范围、受益面、赔付率大幅提升。2024年需持续做优参保工作，逐年提升参保覆盖面和待遇享受程度，有效解决群众“看病难、看病贵”问题。

二、高站位做好“改革”文章

坚持统筹谋划，系统集成，充分发挥医保支付方式改革等供给侧改革的牵引作用，扎实推动医保改革行稳致远，使群众充分享受医保改革红利。一是深化医保支付方式改革。遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，深入推进住院DRG付费改革，全面推行门诊费用按人头基金因素法支付方式，以区域总额预算代替单个定点医药机构的总额预算，合理确定门诊预算总额，引导定点医疗机构主动进行成本控制，优化诊疗流程，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，推动医疗机构健康发展，提升医保基金绩效。二是聚焦医保“共富”制度改革。全市率先实施居家护理精细化服务管理新模式，实现移动支付，助力长护险落地。全面分析个账改革，了解参保人员重大关切，坚持平稳推进，努力处理好改革前后的政策衔接、舆论引导，积极应用和化解改革中的风险和挑战，确保改革大局稳定。三是聚焦特殊群体医保制度改革。从特殊群体入手，小切口尝试改革，让特殊群体切切实实享受到医保改革红利。针对老年人群体，优化定点医药机构购药代购证制度，方便购药不便的参保人员享受药品“代购”服务。针对儿童群体，从加强孤独症儿童医疗保障待遇落实入手，完善孤独症儿童医疗康复救治全生命周期服务保障，孤独症门诊治疗享受住院医疗保障水平，建立健全多部门协同机制，搭建信息共享平台，确保孤独症儿童从确诊到治疗全流程享受医疗保障待遇。

三、高水平做好“创新”文章

强力推进创新深化，在医保待遇清单框架内，聚焦人民群众急难愁盼，以多样化的监管手段、高效便捷的经办服务，满足群众多样化的医保需要。一是数字赋能基金监管。综合运用数字化手段，联合卫健、市监、公安等多部门力量，实施飞行检查、专项检查、交叉检查、日常检查、音视频巡查等“4+1”监管模式，提升监管效能，确保基金“算得精、查得严、控得住”。探索引入第三方力量开展监管，全方位维护基金安全。深化医保信用体系建设，推动定点医药机构、医保医师等主体应评尽评、应用尽用。对两定机构协议管理实行标准化建设，建立“红黑榜”制度，推行分类管理、信用管理，实现可进可出的动态管理。二是数字赋能医保经办。推广医保电子凭证应用，异地就医“直接结算”，待遇享受“智能无感”，推进零星报销“线上办理”。扩大“互联网+”医保结算覆盖范围，将符合条件的互联网医疗机构、零售药店全面纳入“互联网+医保”定点，对高血压、糖尿病等常见慢性病药品提供线上配送到家服务。打破属地限制，积极推进省域内医疗保障政务服务事项线下通办，实现“一窗通办”从属地向全省域跃升。三是探索内控管理新路径。紧盯关键岗位、重要环节、重要节点，结合岗位存在的风险隐患开展自查，加强风险隐患排查与防控。按照分事行权、分岗明责的原则，完善预算管理、财政资金管理、采购管理、固定资产管理等内控制度。引入第三方力量开展医保系统内控评估检查，确保医保经办风险防控工作更加规范，切实保障医保基金安全平稳运行。

四、高质量做好“提能”文章

树牢“服务也是医保待遇”“服务也是营商环境”“服务也是创新要素”的理念，紧盯营商环境优化提升“一号改革”工程，以医保领域小切口推动医保效能“大提升”。一是深化三级医保经办服务体系建设。建立区、镇街、村社三级经办服务点，以区级服务大厅为主阵地，向基层站点辐射服务标准和理念，打造医保经办服务“旗舰店”与“便利店”，构建纵向到底、横向到边的服务网络。同时加强区、镇、村服务站点标准化精细化管理，推动医保经办服务下沉，打造“15分钟医保服务圈”，实现医保事项家门口“就近办”。二是提升医保经办增值服务能力。完善“1+5+X”医保经办增值服务模式，为企业园区提供个性化点单、专项培训、帮办代办等医保增值服务，实现企业和参保群众医保政策园区问、医保业务园区办、医保服务园区享，推动营商环境优化提升。推行“医保到家”，积极拓展预约办、延时办、上门办等医保服务新模式，推动医保政务服务时空增值。三是落实“高效办成一类事”。做到小切口大主题、高质量能感觉，实现“一件事”到“一类事”，“一个人到一群人”，“一个点到一个面”的全面提升。围绕参保人员、用人单位、医药企业、定点医药机构等4方面梳理12个服务事项，推动线上线下融合发展，实现办事方式多元化、办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化，最大程度利企便民。

五、高标准做好“勤廉”文章

通过“全景推进+重点聚焦”，清单式、项目化落实清廉医保工作，着力打造有椒江特色的建设成果。一是推进清廉医保建设。坚持党建引领，以机关、医保经办窗口、两定医药机构为清廉单元，开展清廉医保建设。完善医保系统政商交往“正负面清单”，构建亲清政商关系。对接全市清廉医保地图，实现随时随地可查询辖区内定点医疗机构和零售药店及相关医保服务信息，方便群众就医购药。打造“有医靠”医保服务品牌，开展“微笑服务在医保”活动，加强岗位技能练兵，培养一批“政策问不倒”“流程一口清”的行家里手，提升医保队伍形象。二是加强医保行风建设。坚持“管行业必须管行风”，建立完善行风建设工作机制和考评机制。开展“医保开放日”活动，邀请“两代表、一委员”实地体验便民服务，近距离了解医保惠民政策，为加强和改进医保工作建言献策，增强医保服务能力。开展“做一名有能力、有担当、有温度的医保人”活动，组织干部在医保综合窗口等岗位轮岗学习，打造高素质医保干部队伍。三是加强干部队伍建设。大力弘扬“能办的事马上办、大事小事认真办、一切事情依法办”的工作作风，开展“作风提振、业务提质、干部提能”为主题的作风效能提升行动，提升干部队伍素养。实施“青蓝工程”，充分发挥师徒结对“传帮带”作用，开展医保业务培训、模块化实操、技能练兵比武等活动，加快实现新老干部之间的薪火相传，全方位、多层次推进干部梯队建设。