区应急管理局：

你局《关于章安街道东埭村民房“5·8”一般机械伤害死亡事故调查报告的请示》（椒应急〔2024〕46号）收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经全面审查研究事故调查报告，现将有关事项批复如下：

同意事故调查组对该起事故单位、事故经过、事故原因分析和事故性质认定。特此批复。

附件：关于章安街道东埭村民房“5·8”一般机械伤害死亡事故调查报告

台州市椒江区人民政府

2024年9月17日

附件

章安街道东埭村民房“5·8”一般机械伤害死亡事故调查报告

2024年5月11日，区应急管理局接群众举报反映称，章安街道东埭村民房在装修时发生一起人员机械伤害事故，造成一人死亡。根据椒江区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织生产安全一般事故调查的通知》（椒政发〔2007〕185号）的规定，5月16日由椒江区应急管理局牵头，组织区公安分局、区总工会、区住房和城乡建设局、区市场监督管理局以及章安街道办事处等相关人员并邀请区检察院人员组成事故调查组。调查组经现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，对事故原因进行了分析，形成如下事故调查报告。

—、基本情况

事故单位

台州诚匠装饰设计有限公司，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：浙江省台州市中心大道398号北面，法定代表人：金子友，注册日期：2017年12月4日，统一社会信用代码：913*************98，经营范围：建筑装修装饰工程设计、施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

事故有关单位

台州西迅电梯有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：浙江省台州市路桥区路北街道腾达路57、59号（自主申报），法定代表人：应红方，注册日期：2020年12月17日，统一社会信用代码：913*************2B，经营范围：一般项目：特种设备销售；机械设备销售；电气信号设备装置销售；家用电器销售；家用电器安装服务；电力电子元器件销售；装卸搬运；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：特种设备安装改造修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

沃克斯迅达电梯有限公司，类型：有限责任公司(中外合资)，住所：浙江省湖州市南浔区南浔科技工业园区西泰路8号，法定代表人：陆柏林，注册日期：2007年1月15日，统一社会信用代码：913*************7T，经营范围：许可项目：特种设备制造；特种设备设计；特种设备安装改造修理；特种设备检验检测（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：技术进出口；货物进出口；特种设备销售；特种设备出租；工程管理服务；电机及其控制系统研发；电气信号设备装置制造；电气信号设备装置销售；机械电气设备制造；机械电气设备销售；电气设备修理；机械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售；金属结构制造；金属结构销售；雨棚销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息技术咨询服务；互联网销售（除销售需要许可的商品）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2023年9月，洪昌马联系台州诚匠装饰设计有限公司法定代表人金子友，与台州诚匠装饰设计有限公司签订装修合同，约定由台州诚匠装饰设计有限公司根据施工图纸装修洪昌马所属章安街道东埭村房屋。2023年10月，洪利芳（洪昌马妻子）与浙江启鸿电梯有限公司签订家用电梯购买合同，后浙江启鸿电梯有限公司将洪利芳购买的电梯安装工作交由台州西迅电梯有限公司负责。2023年12月，台州西迅电梯有限公司派曹发林安装家用电梯。2023年11月至12月，台州诚匠装饰设计有限公司找到电工代仕强对房屋内除家用电梯外的电力线路进行布线，并在该房屋内三至四层家用电梯四角钢架处布置房屋内楼梯感应灯线盒及电线。2023年12月，台州诚匠装饰设计有限公司联系木工徐世其、何信国、林运米等人，叫三人前往章安街道东埭村房屋进行木工装修，三人在木工装修过程中，使用木板将家用电梯井道壁封闭，并在三至四层电梯井道处割开井道壁木板并将感应灯线盒安装到电梯井道壁上。2023年12月，台州诚匠装饰设计有限公司联系油漆工何胜利（又名何素国），约定章安街道东埭村房屋的油漆装修工作由何胜利负责，何胜利随即叫油漆工李想、李杰、王国华等人一起入场进行油漆作业。2024年3月12日，章安街道东埭村房屋家用电梯安装调试工作均已结束，并由沃克斯迅达电梯有限公司进行验收。3月22日，浙江启鸿电梯有限公司法定代表人应红方（浙江启鸿电梯有限公司与台州西迅电梯有限公司法定代表人）微信通知洪利芳“电梯已经开始使用了”。2024年5月7日，台州诚匠装饰设计有限公司现场负责人金宗月在巡查章安街道东埭村房屋时发现该房屋3层至4层的楼梯感应灯存在异常，遂前往电梯井道壁上感应灯线盒处（房屋3层至4层电梯井壁处）查看，发现线盒中有一根电线丢失，怀疑电线滑落到电梯井中。金宗月随后叫在现场进行装修作业的木工林运米、何信国去找到丢失的电线放入电线盒中，三人商议第二天再进行寻找。5月8日，金宗月前往台州诚匠装饰设计有限公司负责的其他装修场地。5月8日下午13时40分许，何信国与林运米来到丢失电线的感应灯线盒处，何信国使用切割机在感应灯线盒旁的木制井道壁切开一26cm*23cm的长方形洞口，随后何信国与林运米说“先别急，我把电关一下。”，随后何信国下楼梯准备关闭房屋电源总开关，何信国走后，林运米为寻找丢失电线，将头伸入电梯井道壁孔洞中查看电线位置。此时，在5层进行墙壁打磨的油漆工李想准备乘坐电梯下楼去3层拿取工具，在电梯下行过程中，电梯轿厢与头部伸入电梯井道的林运米发生挤压。何信国在下楼梯时听到物体碰撞声音，立即前往林运米处查看，发现林运米头部卡在电梯井壁洞口处，电梯上升后，何信国将林运米头部拉出洞口。李想在电梯内听到物体碰撞声音以及电梯轿厢外人员喊叫声，随后看到电梯显示故障代码并自动运行至4层，李想随后摁下开门键，电梯自动开门，李想遂沿楼梯下行查看情况，行至3至4层楼梯处时，发现林运米靠在墙上，头部受伤，随后和现场工友拨打110、120电话，公安、医护人员赶到现场后，确认林运米已当场死亡。

（二）救援现场处置及善后情况

伤者林运米在事故现场当场死亡。2024年5月12日，洪昌马、台州诚匠装饰设计有限公司、林运米家属三方签订调解协议。

三、调查取证情况

（一）事故当天天气情况

根据椒江区气象局提供椒江区5月8日天气实况：

（二）事故发生单位及有关人员接受调查情况

2024年5月11日，椒江区应急管理局接林运米家属报案后，执法人员立即赶往事故现场，执法人员在事故现场勘验结束后，所作出的现场检查记录、勘验记录、现场照片等文书，涉事人金子友均拒绝签字确认。2024年6月11日-18日，事故调查组多次电话联系台州诚匠装饰设计有限公司法定代表人金子友，要求金子友接受事故调查组调查询问，金子友均不配合调查；2024年6月25日，事故调查组牵头单位台州市椒江区应急管理局向金子友邮寄下达询问通知书，要求金子友接受调查询问，金子友未在指定时间前来接受调查询问，也未与事故调查组联系，并拒接听电话，经事故调查组成员短信通知其接受调查询问，金子友仍不配合调查。

（三）事故现场勘验情况

1.该房屋位于东埭村S327省道北侧，为立地6层地下2层结构。

2.该房目前处于装修状态，其中室内电梯安装处于基本完成状态，电梯由浙江启鸿电梯有限公司安装，轿厢外用厚度1.5厘米森腾环保板封合，现场各层电梯处于关闭状态。

3.现场室内电梯三至四层楼梯拐角处封闭轿厢板材第三楼梯台阶环保板开有一长26cm，宽23cm的长方形孔洞，无明显血迹。

4.案涉电梯型号：B8000-4T05P5-H，额定速度：1.0m/s，控制方式：全集选，调速方式：VVVF,电压：380V，功率：5.5KW，出厂编号：V23N004381，出厂日期:2023.12.13,沃克斯迅达电梯有限公司生产。

5.案涉电梯井道是一个由金属方管焊接作为结构框架，外加木工多层板形成的封闭状构架，井道内设有桔黄色管线，系电气线管及86型的开关盒，井道底坑深度为1030mm。

6.事故发生位置轿厢背面与井道金属方管的间距的实测数据为50mm，轿厢轿顶边缘与附着物(管线)有碰擦的情况。                        

（四）其他查证情况

1.甲方（洪利芳）与乙方（台州诚匠装饰设计有限公司）所签订《施工合同》。（工程名称：东埭宅基地房屋内装饰工程、施工单位：台州诚匠装饰设计有限公司、装饰施工内容：详见《工程施工报价单》的图纸）

2.浙江启鸿电梯有限公司与洪利芳所签订产品设备承揽合同（设备号：TZXX231016-L1，品类：家用电梯，规格.型号：VEB0400/1.0-VVVF,层/站/门：8/8/8，台数：1台，单价：12，合计：12.5，设备总价：壹拾贰万伍仟元整，五、产品质量保证：5.1、乙方根据《GB/T21739-2008别墅电梯制造与安装安全规范》进行制造安装）1份。

3.电梯土建布置图、变频调速电梯电气原理图、电梯合格证（用户单位：洪利芳）复印件各1份。

4.应红方与洪利芳聊天记录1份。

5.徐世其与金子友聊天记录1份。

6.沃克斯迅达电梯有限公司家用电梯安装检验报告1份。（项目名称：椒江东埭村西灿户，设备编号：V23N004381，检验日期：2024.3.12，检验结论：该电梯施工质量符合电梯安全技术规范Q/VST 21739-2023《家用电梯制造与安装规范》的规定和电梯设计文件要求。）

7.沃克斯迅达电梯有限公司电（扶、杂物）梯整改通知单1份。（检验时间：2024.3.12，合格确认时间：2024.3.12）

8.台州市公安局椒江分局刑事科学技术室检验报告（椒公尸检〔2024〕84号）1份。（三、检验意见 根据尸表检验，死者林运米体表口腔内见血迹，左耳廓破损出血，颈部大面积挫擦伤，颈椎骨折断裂，死者损伤符合颈部遭受巨大外力作用致颈椎断裂死亡。明确死因，需解剖检验。）

9.洪昌马、台州诚匠装饰设计有限公司、林运米家属三方所签订调解协议1份。

10.2024年6月13日，事故调查组委托浙江省特种设备科学研究院前往事故现场进行现场勘验，并出具《鉴定意见书》（编号：ZJTJ-JDBG-2024-1025）节选：八、鉴定意见 1、案涉家用电梯安装符合规范要求； 2、事故原因：由于电梯井道内布置与电梯无关的电线（从井道内穿到井道外），装修人员为了寻找“失踪”的电线，未断开电梯电源，未与正在使用电梯人员沟通，将头从割开井道壁的孔洞内寻找“失踪”的电线，与正在从上往下运行的电梯轿厢碰撞，发生事故。3、案涉家用电梯井道内安装与电梯无关的设施（装置/设备），其运行可靠性存在缺陷，该缺陷对今后电梯的可靠运行存在直接影响，但不是本次事故发生的直接原因。

四、事故造成的人员伤亡情况

死者：林运米，男，身份证号码：332*************19，50岁，汉族，家庭住址：浙江省台州市椒江区章安街道道头金村54号。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.事故直接原因

台州诚匠装饰设计有限公司林运米安全意识淡薄，在未断开电梯电源，未对电梯进行强制启停，也未与其他电梯使用人员沟通，将头从割开的井道壁孔洞中伸入到电梯正常运行的电梯井内寻找电线位置，同时，李想在5层摁电梯下行，下行电梯轿厢碰撞挤压到林运米头部，造成事故发生。

2.事故间接原因

（1）安全生产主体责任不落实。台州诚匠装饰设计有限公司安全主体意识不强，安全管理制度不健全，未对从业人员进行安全生产教育和培训，违反家用电梯制造和安装规范将电线及相关线盒安装在电梯井道内。

（2）安全隐患排查不到位。沃克斯迅达电梯有限公司电梯验收人员与台州西迅电梯有限公司安装人员均未按照国家标准排除案涉家用电梯井道内安装与电梯无关的设施（感应灯电线）（根据《家用电梯制造与安装规范》GB/T21739-2008 5.1总则 除与家用电梯有关的装置、设备外，井道中不应安装其他设施。）。

（3）作业现场安全管理缺位。台州诚匠装饰设计有限公司未落实生产安全事故隐患排查治理制度，现场管理不到位，作业现场有不同工种作业人员交叉作业，未安排人员进行现场管理，未及时发现并消除事故隐患。

（二）事故性质

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，本次事故是一起一般等级的安全生产责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

(一)对有关人员的处理建议

1.林运米。台州诚匠装饰设计有限公司员工，安全意识淡薄，在未进行房屋总电源断电，也未对电梯进行强制启停，将头部从孔洞中伸入到正常运行的电梯井内，同时，李想在5层摁电梯下行，下行电梯轿厢碰撞挤压到林运米头部，造成事故发生，对本次事故的发生负有主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.金子友。台州诚匠装饰设计有限公司主要负责人，安全生产意识不强，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位施工现场的安全生产工作不力，对本次事故的发生负有责任，建议区应急管理局根据有关法律法规的规定，对金子友进行相应的行政处罚。

3.金宗月。台州诚匠装饰设计有限公司现场负责人，安全生产意识不强，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对本次事故的发生负有责任，建议区应急管理局根据有关法律法规的规定，对金宗月进行相应的行政处罚。

（二）对有关单位的处理建议。

台州诚匠装饰设计有限公司。台州诚匠装饰设计有限公司安全主体意识不强，安全管理制度不健全，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，现场管理不到位，作业现场有不同工种作业人员交叉作业，未安排人员进行现场管理，未及时发现并消除事故隐患，对本次事故的发生负有责任，建议区应急管理局根据有关法律法规的规定，对台州诚匠装饰设计有限公司进行相应的行政处罚。

台州西迅电梯有限公司。台州西迅电梯有限公司安全主体意识不强，在安装家用电梯的过程中，未按照国家标准排除案涉家用电梯井道内安装与电梯无关的设施（感应灯电线），对本次事故的发生负有责任，建议区市场监督管理局根据有关法律法规的规定，对台州西迅电梯有限公司进行相应处理。

沃克斯迅达电梯有限公司。沃克斯迅达电梯有限公司安全主体意识不强，在家用电梯验收过程中，未按照国家标准排除案涉家用电梯井道内安装与电梯无关的设施（感应灯电线）对本次事故的发生负有责任，建议区市场监督管理局根据有关法律法规的规定，对沃克斯迅达电梯有限公司进行相应处理。

七、事故防范和整改措施

台州诚匠装饰设计有限公司应认真吸取本次事故教训，建立健全并落实安全生产教育培训制度，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。加强现场管理，及时发现并消除事故隐患，避免类似事故的再次发生。

沃克斯迅达电梯有限公司与台州西迅电梯有限公司应认真吸取本次事故教训，对事故所涉电梯的安全隐患进行及时整改，在电梯安装与验收过程中严格遵守国家标准，避免类似事故的再次发生。

章安街道东埭村民房“5·8”一般机械伤害死亡事故调查组

2024年9月3日