全区各定点医疗机构：

现将《椒江区基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

                                      台州市椒江区医疗保障局  

                                       2023年5月22日

椒江区基本医疗保险定点医疗机构

医保医师管理办法（试行）

为加强基本医保定点医疗机构协议管理，规范医保定点医疗机构医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》和《中华人民共和国执业医师法》《浙江省基本医保协议医师管理暂行办法》等有关规定，结合本区实际，制定本办法。

一、总则

医保医师管理以不发生欺诈骗保行为为底线，以高质量服务群众为要求，以积分管理为抓手，采取激励与约束并存的管理模式。

医保医师服务要求：

（一）严格履行《医保医师服务协议》；

（二）施诊时应核验参保人员的身份信息，确保人、证、卡相符；查看既往就诊记录，避免重复诊疗；规范书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、完整，且与发生费用相符；

（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药；不降低服务质量，不诱导过度医疗；

（四）坚持首诊负责制和双向转诊制，不得推诿、拒收病人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

二、积分管理

医保经办机构对医保医师实行积分累计考核管理，每个自然年度初始分值为12分。在医保、卫生健康行政主管部门的日常及专项监督检查中（如稽核、审核、DRGs病案检查、飞行检查等专项检查），医保医师有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师与多家医保经办机构签订服务协议的，初始分值不变，扣分累加计算。

　　（一）医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣12分：

　　1.被卫生健康行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；

　　2.经卫生健康行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；

　　3.因违规被医保定点医疗机构停止处方权的；

　　4.通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医保基金的；

　　5.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；

　　6.被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

　　7.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

　　8.经医保经办机构定期考核不合格的；

　　9.其他严重违反医保管理规定，危害参保人员利益或造成医保基金重大损失的。

　　（二）医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣6分：

　　1.故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医保基金损失的；

　　2.故意为参保人员串换医保药品、医疗服务项目，造成医保基金损失的；

　　3.故意夸大、掩盖医疗事实，造成医保基金损失的；

　　4.为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的；

　　5.其他违反医保规定，造成医保基金较大损失的行为。

　　（三）医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣2分：

　　1.将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；

　　2.冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；

　　3.医疗收费与病历记录、医疗操作不符的；

　　4.故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；

5.不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的；

6.DRGs病案首页不规范、诊断错误；分解住院；降低住院标准、升级诊断；转介费用导致医保基金损失的。

　　7.其他违反医保规定，造成医保基金损失的行为。

　　（四）医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣1分：

　　1.未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；

　　2.不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；

　　3.违反医保药品配药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；

　　4.不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保病人开具外配处方的；

　　5.使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；

　　6.拒不配合医保经办机构相关监督检查的；

　　7.不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；

　　8.让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；

　　9.不按规定参加经办机构或医保定点医疗机构举办的医保业务培训的；

10.存在不规范收费、重复收费、超标准收费等违反医疗服务价格政策行为的；

11.违反医保有关规定的其他情形。

三、申诉规则

医保医师对医保经办机构作出的处理决定存在异议的，可在接到书面通知后10个工作日内通过所在单位向医保经办机构提出书面异议。医保经办机构应认真对待，必要时组织专家合议后作出决定。

因违规中止《医保医师服务协议》的医师，如需恢复履行《医保医师服务协议》的，应当在中止期满前10个工作日内向医保经办机构提交恢复履行《医保医师服务协议》的申请书及整改报告，并附上所在医保定点医疗机构的意见。医保经办机构应在收到上述材料后10个工作日内按规定程序作出是否同意恢复履行《医保医师服务协议》的决定，同时在恢复医保医师资格前，医保经办机构将进行再次约谈。医师在规定时间内不提出恢复履行《医保医师服务协议》申请的，中止期限自动延长，直至协议期满解除。

　　医保医师因违规被解除《医保医师服务协议》的，医保经办机构自解除协议之日起一年内不再接受该医师重新签订《医保医师服务协议》的申请。

医保医师因违规被注销医保医师服务编码的，医保经办机构应解除《医保医师服务协议》，将有关情况报当地行政主管部门。

四、处理和约谈规则

医保经办机构对违规医保医师作出扣分处理的，应书面告知本人及所在医保定点医疗机构。

一个自然年度内医保医师累计扣分达到3-5分的，由医保定点医疗机构相关负责人对违规医师进行约谈，并将约谈记录上报医保经办机构。

一个自然年度内医保医师累计扣分达到6-8分的，医保经办机构应会同医保定点医疗机构对相关医师进行约谈，并做好约谈记录。

一个自然年度内累计扣分达到9-11分或连续三年违规扣分达到3分以上的，医保经办机构可中止执行《医保医师服务协议》1-3个月，同时在恢复医保医师资格前，医保经办机构将进行再次约谈。

一个自然年度内累计扣分达到12分的或连续三年违规扣分达到9分以上的，医保经办机构应与医保医师解除《医保医师服务协议》；情节严重的，可注销医保医师服务编码。

五、监督与奖励规则

（一）医保经办机构要充分发挥社会监督作用，通过设立意见箱、监督投诉电话、网站调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。医保定点医疗机构应当向社会公开监督方式，接受医保参保人员和社会各界的监督。

（二）畅通积分奖励途径，医保医师可通过多种途径获得积分奖励：

1.举报一例门诊冒名刷卡经查实的，一次奖励1分；

2.举报一例住院冒名刷卡经查实的，一次奖励2分；

3.参加医保经办机构组织的病案检查、飞行检查、交叉检查的，一次奖励2分；

4.参加医保医师积分管理平台考试合格的，每月限加1分，一个年度内最多加3分；

5.参加由省市医保、卫健部门组织的各类评比获奖的，经评定后可酌情加分。

以上奖励在一个年度内各项奖励累计不超过8分，因骗取医保基金等原因一次性扣除12分的，奖励分数不予抵扣。

（三）开展医保基金监管信用评价，根据医保医师的扣分情况将医保医师划分为A-AAAAA五个信用等级，其中AAAAA（不扣分）、AAAA（扣1-2分）、AAA（扣3-5分）、AA(扣6-8分）、A(扣9-11分）。对信用等级为AAAAA的医保医师，可给予以下激励：

1.在日常病历监督抽查中减少检查频次；

2.优先考虑列入医保医师专家库；

3.在医保部门的官方网站进行公示宣传；

4.法律、法规、规章等规定的其他激励措施。

对信用等级AA、A的医保医师，列为重点监控对象，作为日常抽查检查的重点，增加检查频次。

（四）开展医保基金监管信用评价，根据医保医师的扣分占比情况（医保医师扣分/医疗机构医保医师总积分）将医保定点医疗机构划分为A-AAAAA五个信用等级，其中AAAAA（扣分占比≦10%）、AAAA（10%<扣分占比≦20%）、AAA（20%<扣分占比≦30%）、AA(30%<扣分占比≦40%）、A(﹥40%）。对信用等级为AAAAA的医保医师，可给予以下激励：

1.在日常病历监督抽查中减少检查频次；

2.在医保部门的官方网站进行公示宣传；

3.法律、法规、规章等规定的其他激励措施。

对信用等级AA、A的医保定点医疗机构，由医保经办机构约谈医疗机构相关负责人，列为医保部门重点监控对象，作为日常抽查检查的重点并增加检查频次。

六、考试培训制度

（一）医保定点医疗机构新录用的执业医师、被暂停医保医师资格的医生以及在日常协议检查过程中被暂停或告诫的医疗机构内的医师、机构负责人，应当参加医保经办机构统一组织的医保政策业务培训，经考试合格后取得医保医师服务资格。

（二）医保定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法，定期对医保医师进行医保政策培训，每年不少于2次，每次不少于2课时。