各科室、中心：

现将《椒江区医保医师执业监管信用体系建设工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

                         台州市椒江区医疗保障局  

                          2023年4月24日

椒江区医保医师执业监管信用体系建设

工作方案

为进一步加强我区医疗保障领域信用体系建设，探索构建医疗保障基金监管新机制，切实维护医疗保障基金安全，规范医疗保障信用管理工作，重点探索以医保医师为信用主体的医疗保障信用管理体系，根据《浙江省医疗保障信用管理办法》等有关要求，结合我区医保工作实际，制定本工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以培育和践行社会主义核心价值观为根本，以培养诚信文化为基础，以加强医保信用制度建设为重点，以褒扬诚信、惩戒失信为手段，建立完善长效工作机制和运行机制，有重点、有步骤地推进我区医疗保障领域信用体系建设，营造“守信光荣、失信可耻”的医保环境。

二、工作目标

积极探索医疗保障信用体系建设路径，完善相关标准和指标体系，规范信用主体的医保行为，重点探索以医保医师为信用主体的医疗保障信用管理体系，牢固树立诚实守信的服务理念，形成守信激励和失信惩戒机制。建立完善医保信用信息记录、采集、共享应用等机制，组织开展医保信用等级评价，实施医保信用分类监管和多部门联合奖惩，形成可借鉴、可推广、可复制的模式，推动医保基金监管工作取得新突破。

三、工作任务

（一）加强制度建设。制定配套的基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法，建立健全信用等级制度、负面清单等制度，形成完善的医疗保障基金监管制度体系，为信用体系建设运行提供保障。

（二）建立信用评价体系。针对不同的医疗保障参与主体制定科学、有效的评价标准，包括指标内容、分值权重、评分标准等，确保信用评价安全运行，重点探索医保医师信用评价标准。

（三）归集信用信息。建立医保医师等各参与主体的信用档案。档案由信用主体的基础信息、守信信息、失信信息、信用异议和修复信息构成。建立信用信息采集模块，确保信息的真实性、完整性。

（四）推进行业自律。鼓励医保医师等各参与主体按照服务协议规定开展行业规范和自律建设，主动对自身的医保服务行为作出书面承诺，签署信用承诺函，接受社会监督，促进医保医师等各参与主体自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。

（五）开展守信激励，失信惩戒。以分级分类监管为核心内容，建立信用主体负面清单，坚持依法依规、改革创新、协同共治的基本原则，开展守信激励，失信惩戒，努力构建“守信者一路绿灯，失信者处处受限”的信用局面。

（六）建立信用异议与修复机制。建立异议申请机制，信用主体认为其医疗保障信用信息存在错误、遗漏，或者出现侵犯其合法权益的，可以提供证明向相关部门提出异议申请。建立失信修复机制，失信主体已经改正错误，消除不良影响，符合相关规定的，可向作出失信认定的医疗保障部门提出信用修复申请，信用修复申请生效的，信用评价进行相应调整，但不撤销失信记录。

（七）建立信用信息公开与共享机制。信用主体的评价结果由区医疗保障局统一发布，为信用主体提供实时查询，同时将评价结果发布情况向上级医疗保障部门汇报。建立信息共享机制，通过与发改部门公共信用信息系统的有效对接，形成跨部门、多渠道的信息整合平台及联动管办机制。

四、工作步骤

五、工作要求

（一）加强领导，有力推进。成立以分管局长为组长，业务处室负责人为成员的医保基金监管信用体系建设领导小组，领导小组办公室设在基金监管科。领导小组统筹工作，领导小组办公室负责各项信用工作的综合协调和组织推进任务。

（二）严格标准，规范行为。重视和加强医疗保障信用体系建设工作，将此项工作作为加强医保基金监管工作的重要抓手，严格按照医疗保障信用体系建设制度和标准的要求，规范信用主体的信用行为，不断强化诚信意识，规范行业自律管理。

（三）创新方式，加强监管。创新监管方式，综合运用信息化等手段加大医保信用监管力度。充分运用提醒、告诫、通报、约谈等多种方式，将政府监督、社会监督、舆论监督有机结合起来，达到惩处少数、教育多数的效果。

（四）加强宣传，营造氛围。充分利用网络、报刊、广播、电视等媒体以及自媒体等宣传医保政策，曝光典型案例，强化舆论引导，进一步增强信用主体的诚信意识，积极营造“守信光荣，失信可耻”的舆论氛围。