台州市椒江区人民政府

行政复议决定书

台椒政复〔2022〕106号

申请人:黄某华

被申请人:台州市椒江区人力资源和社会保障局

申请人于2022年12月8日向本机关提起行政复议申请,请求撤销被申请人2022年11月21日作出的不予受理决定，并责令依法办理工伤保险待遇。本机关依法受理，被申请人在法定期限内提交了《行政复议答复书》及据以作出决定的证据、依据和其它有关材料。现已审理终结。

申请人称：申请人于2021年11月29日16时被驾驶员洪某某驾驶的车辆撞伤，台州市公安局交通警察直属一大队出具《道路交通事故认定书》，认定申请人在这次道路交通事故中没有责任。申请人在此交通事故伤害经台州市椒江区人力资源和社会保障局认定为工伤。2022年10月18日，经台州市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人的劳动能力初次鉴定结论为九级。2022年11月21日，申请人通过浙里办APP向台州市椒江区人力资源和社会保障局办理伤残待遇申领。当天，台州市椒江区人力资源和社会保障局以“作废”，提交材料不齐全为由不予受理（办件单号为331002221121896843592）。后申请人对被申请人的不予受理决定进行投诉，被申请人答复意见仍然为材料不齐，补正材料（需提交民事赔偿调解书或民事判决书）后提交审核。

申请人认为，被申请人对申请人要求办理伤残待遇申请不予受理的决定是错误的，是没有法律依据的。表现在以下三个方面：其一，被申请人不予受理的决定不符合《浙江省工伤保险条例》第三十二条规定。根据《浙江省工伤保险条例》第三十二条规定，因第三人的原因造成工伤，工伤职工可以先向第三人要求赔偿，也可以直接向工伤保险基金或者用人单位要求支付工伤保险待遇。该条第三款规定“工伤职工直接向工伤保险基金或者用人单位要求支付工伤保险待遇的，工伤保险基金或者用人单位有权在其支付的工伤保险待遇范围内向第三人追偿，工伤职工应当配合追偿。”由此可见，工伤职工先要求谁来承担责任，是可以自由选择的，并没有规定工伤职工一定要先向第三人要求赔偿后再要求工伤保险基金支付工伤保险待遇。因此，申请人根据该条例的规定，向被申请人办理申领伤残待遇，是完全符合该条例规定的。其二，被申请人认定事实错误。申请人先选择要求社保经办机构办理工伤保险待遇，自然就没有与第三人之间的事故赔偿民事调解书或民事判决书。被申请人引用《人力资源和社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社厅发〔2022〕24号）第七节涉及第三人的工伤待遇审核的内容作为不予受理的理由，申请人认为这条款仅仅适用于已经向第三人获得赔偿之后向工伤保险经办机构申请保险待遇的情形，不适用于本案申请人。其三，从法律体系来看，《浙江省工伤保险条例》是地方性法规，其效力高于《人力资源和社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社厅发〔2022〕24号)。即使二者存在冲突的情况下，也适用《浙江省工伤保险条例》的规定，而不是部门通知。结合上述理由，被申请人作出的不予受理决定，没有认真认定案件事实，且该不予受理决定与《浙江省工伤保险条例》的规定相冲突。综上所述，申请人认为被申请人不予受理的行政决定没有法律依据，损害了申请人的合法权益。为了维护申请人的合法权益，根据《中华人民共和国行政复议法》的相关规定，特提起行政复议，望依法审查。

被申请人答复：一、被申请人作出的不予受理决定，认定事实清楚，程序合法。申请人于2021年11月29日16时被驾驶员洪某某驾驶车辆撞伤，台州市公安局交警一大队出具交通事故认定书，认定洪某某负全部责任，申请人无责任，且车辆已投保中国人民财产保险股份有限公司。2022年2月25日，申请人向被申请人申请工伤认定，2022年3月14日被申请人作出工伤认定书。2022年10月18日，台州市劳动能力鉴定委员会作出申请人劳动能力九级的鉴定结论。在拿到上述结论后，申请人与单位经办人员多次到椒江区社保中心咨询报销事宜，中心工作人员多次为其解释相关法律政策，并告知应提交的相关材料。2022年11月21日，申请人通过浙里办APP提交工伤保险“伤残补助金”申请，在上传“赔偿调解（判决）书”材料选项一栏以白纸写“无”字提交。椒江区社保中心根据《人力资源和社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社厅发〔2022〕24号)七十六条规定,作出不予受理决定，要求补正材料后再提交。

二、被申请人作出的不予受理决定，适用法律依据正确。《浙江省工伤保险条例》于2018年1月颁布实施，第三十二条规定，申请人向第三人要求赔偿后，赔偿数额低于依法应当享受的工伤保险待遇的，可以就差额部分要求工伤保险基金或用人单位支付。规定秉承的是“总额补差”原则，第三人应当赔偿部分须从工伤保险待遇总额中进行抵扣。该起工伤事故为涉及第三人责任的交通事故，且第三人承担全部责任，事故车辆也有相应的保险，可向第三人及相关保险公司要求赔偿。在第三人承担相应赔偿后，仍有差额部分的，椒江区社保中心按规定可在工伤保险待遇范围内予以补差支付。第三十二条也规定申请人可以直接向工伤保险基金要求支付工伤保险待遇，并配合工伤保险基金进行追偿，显然并未取消第三人应承担的赔偿责任，申请人仍应提交此次事故所有用于向第三人追偿的证据材料，包括医疗费用单据、病历、清单、人体损伤致残程度司法鉴定结论等资料，并配

合转让追偿权，以免导致工伤保险基金流失，无法追偿。申请人选择性提交工伤保险待遇部分申请，既割裂了“总额补差”计算原则，会导致其他工伤保险待遇低于第三方赔偿额时，无法再从工伤保险待遇总额中抵扣，造成工伤保险基金流失；又回避了第三方是否已赔偿的情况，会导致在已获得第三人赔偿的情况下，重复享受工伤保险待遇，显然有违第三十二条规定立法本意。《人力资源和社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知》（人杜厅发〔2022〕24号)为人力资源和社会保障部于2022年6月14日颁布实施的，是依据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》等法律法规制定的工伤保险经办规程。该规程第二条明确规定本规程适用于全国各级社会保险经办机构办理工伤保险业务活动。规程第七节关于涉及第三人的工伤待遇审核的第七十六条规定：涉及第三人责任的，经办机构审核工伤待遇时，还应核查以下民事伤害赔偿法律文书：（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的暴力伤害证明和赔偿证明资料；（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。该规程明确了全国各级社会保险经办机构办理涉及第三人的工伤待遇必须审核相应法律文书的要求，各级社会保险经办机构均应按照规定执行。在《工伤保险经办规程》作为国务院部门规章从国家层面对于涉及第三人的工伤待遇审核材料已作出最新、最详尽规定后，椒江区社保中心审核申请人提交的材料中缺少事故民事赔偿调解书或民事判决书，提交材料不全，要求按规定补正材料后提交审核的决定，是依法依规，并无不当。

综上所述，被申请人作出的不予受理决定事实清楚、程序合法、适用法律依据正确，请予依法维持。

经审理查明：2021年11月29日，申请人黄某华与洪某某发生交通事故，经台州市公安局交通警察局直属一大队道路交通事故认定洪某某负事故全部责任，申请人无责任。2022年3月11日，被申请人作出工伤认定决定，认定申请人受到的事故伤害为工伤。2022年10月18日，台州市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论，认定申请人的伤残情况为九级、无生活自理障碍。2022年11月21日，申请人通过浙里办APP向被申请人提出伤残待遇申领的申请（一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费），被申请人当日作出回复，主要内容为：决定不予受理，原因是申请人提交材料不齐全，要求补正材料，一是交通事故损害赔偿调解书原件，二是法院判决（调解）书原件。

另查明，《浙江省工伤保险条例》（2018年1月1日起施行）（下称省条例）第三十二条规定：“因第三人的原因造成工伤，工伤职工可以先向第三人要求赔偿，也可以直接向工伤保险基金或者用人单位要求支付工伤保险待遇。工伤职工先向第三人要求赔偿后，赔偿数额低于其依法应当享受的工伤保险待遇的，可以就差额部分要求工伤保险基金或者用人单位支付。工伤职工直接向工伤保险基金或者用人单位要求支付工伤保险待遇的，工伤保险基金或者用人单位有权在其支付的工伤保险待遇范围内向第三人追偿，工伤职工应当配合追偿。法律、行政法规对因第三人原因造成工伤的赔偿作出明确规定的，依照法律、行政法规规定执行。”

《人力资源和社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社厅发[2022]24号）的《工伤保险经办规程》（下称人社部规程）第七节涉及第三人的工伤待遇审核第七十六条规定：“涉及第三人责任的，经办机构审核工伤待遇时，还应核查以下民事伤害赔偿法律文书：(一)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；(二)属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；(三)经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。……。”

证明上述事实的主要证据有：浙里办APP截图、道路交通事故认定书、认定工伤决定书、劳动能力初次鉴定结论书、等。

本机关认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款、第八条及《工伤保险条例》第五条第二款和《浙江省工伤保险条例》第三条第一款的规定，被申请人作为区政府的社会保险行政部门，作为社会保险经办机构，对本行政区域内的工伤保险待遇具有审核的职责，故本案被申请人的行政主体资格适格。本案申请人遭受事故的伤害属工伤，应享受工伤保险待遇，由于工伤保险待遇涉及第三人洪彩霞责任，省条例第三十二条与人社部规程第七十六条，对社会保险经办机构审核涉及第三人的工伤待遇时，都作出了相应规定，从内容上看，人社部规程对需核查的资料作了具体的规定，人社部规程是对省条例的进一步细化和补充，更具有操作性，两者不相抵触。本案因涉及到第三人责任，申请人在申请工伤保险待遇时，根据人社部规程第七十六条规定，应提供符合要求的资料，由于申请人提供的资料不全，被申请人作出不予受理的决定并告知补正，并无不当。被申请人于2022年11月21日收到申请人的伤残待遇申领的申请，并当日作出决定，程序合法。本案被申请人仅是告知因资料不齐而不予受理，并非不予支付工伤保险待遇。申请人的复议理由不成立，本机关不予支持。本案被申请人告知申请人补正资料时，要求补正1.交通事故损害赔偿调解书原件2.法院判决（调解）书原件，实际应为上述两文书之一即可，上述表述不规范予以指正。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项的规定，本机关决定：维持被申请人2022年11月21日作出的不予受理决定。

申请人如不服本行政复议决定，可以在收到本决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。

台州市椒江区人民政府

2023年1月30日

附件

本决定依据的主要法律规定

《中华人民共和国社会保险法》

第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

第八条  社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

《工伤保险条例》

第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。

县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。

社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。

《浙江省工伤保险条例》

第三条县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。

县级以上人民政府卫生和计划生育、安全生产监督管理、财政、税务、公安、城乡建设、交通运输、经济和信息、民政等部门应当按照各自职责，做好工伤保险相关工作。

工会组织依法维护工伤职工的合法权益，对用人单位的工伤保险工作实行监督。

《中华人民共和国行政复议法》

第二十八条行政复议机关负责法制工作的机构应当对被申请人作出的具体行政行为进行审查，提出意见，经行政复议机关的负责人同意或者集体讨论通过后，按照下列规定作出行政复议决定:

（一）具体行政行为认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当的，决定维持；

（二）被申请人不履行法定职责的，决定其在一定期限内履行；

（三）具体行政行为有下列情形之一的，决定撤销、变更或者确认该具体行政行为违法；决定撤销或者确认该具体行政行为违法的，可以责令被申请人在一定期限内重新作出具体行政行为:

1.主要事实不清、证据不足的；

2.适用依据错误的；

3.违反法定程序的；

4.超越或者滥用职权的；

5.具体行政行为明显不当的。

（四）被申请人不按照本法第二十三条的规定提出书面答复、提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料的，视为该具体行政行为没有证据、依据，决定撤销该具体行政行为。

行政复议机关责令被申请人重新作出具体行政行为的，被申请人不得以同一的事实和理由作出与原具体行政行为相同或者基本相同的具体行政行为。