一、2023年上半年特色亮点工作

（一）党建工作

1.清廉医保扎实推进。结合区委“作风提升年”专项活动，多形式开展清廉宣传月活动。高质量开展清廉医保阵地建设，入选市级清廉微地标。3个问题入选问题库。“基层居家医疗服务能力亟待提升”纳入省级七张问题清单，“外地务工人员医保报销难”纳入市级七张问题清单，“医保医师执业监管机制不够规范”纳入市级清廉单元问题库。

2.党建工作亮点纷呈。创新开展“开年三问”作风建设大讨论和温暖机关建设。开展孤独症患者医保政策宣讲、异地就医结算宣传和医保知识进文化礼堂、进人大基层单元等活动，提升医保政策的知晓率。以“循足迹悟真理”红色研学活动为契机，赴大陈岛、一江山岛登陆战纪念馆、临海监狱等地开展学习教育。在“人民网”、“潮新闻”客户端等主流媒体刊登50多篇。原创微视频《眸》连获国家、省、市5项大奖（全市唯一）；微党课《医疗保障托起老百姓“稳稳的幸福”》获全省医保系统微党课一等奖（第一名）；获2022年台州市依法治市工作成绩突出集体。

（二）助力共富

1.做实营商环境优化。成立助企志愿服务团队，明确服务专员，每月固定时间上门进行一对一服务，对园区经办人员进行培训，企业可以根据需求点单，进行现场评价，形成企业提前点单、中心按需接单、职工现场评单的全闭环服务模式。先后深入飞跃、慧谷、聚星等科创园开展医保服务18次，累计办件135件。

2.做细医疗救助工作。构建因病致贫返贫防范长效机制，确保“两个100%”。2023年1—6月，共计资助困难群众参保4862人，资助个人缴费金额299.01万元。

3.做优省市民生实事。全力推进“台州利民保”参保工作，2023年度投保人数达256235人，投保率为48.65%。扩大门诊特慢病病种跨省直接结算范围，已超额完成，完成率150%；跨省住院费用直接结算率达82.22%。

4.做好“七优享”工作。

（三）改革创新

1.开展门诊按人头基金支付方式改革工作。联合区级相关部门召开座谈会，讨论研究门诊费用按人头基金支付方式改革相关政策。召集辖区内全部定点医药机构参加业务培训会，对基本概念和政策进行解读，督促机构依法依规办事，把市里的政策落实落细到部门、到基层、到机构。配合市局做好台州市人头基金系统开发方案。

2.构建出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障长效机制。积极与省局对接，承接全省试点，完善工作方案。配合省局初步设计出身缺陷儿童信息录入模块，与卫健部门对接，收集数据信息。

3.积极落实药品耗材采购改革。积极开展政策宣传培训，深入现场指导，督促医疗机构优先采购和使用集采药品，确保集采政策落地。积极落实国家医保谈判药品“双通道”管理工作，目前已配备国谈药品297种，配备率居全市前列。

4.落实口腔种植医疗服务提质降费工作。开展口腔种植价格专项排摸4轮，组织专题培训和一对一上门政策解读，覆盖全区有口腔种植资质的医疗机构25家医护141名。主动邀请纪委，协同卫健和市监开展督查，实地检查4次，视频巡查25家。对公示收费项目价格等信息进行核查，要求存在公示不规范等问题的10家机构一律整改到位。

（四）市级统筹

1.做实户籍人口参保率。积极开展医保参保扩面核查和政策宣传动员工作，做好灵活就业人员、随迁常住本地老人、新生儿等人群的参保工作。截至6月底，全区共有22.62万人参加职工，30.26万人参加居民医保，户籍人口基本医保参保率达99.66%。

2.完成2022年度清算工作。实行总额预算支付方式改革后，城乡居民医保基金连续两年实现结余。

（五）基金监管

1.开展集中宣传月活动。通过召开全区医保基金监管集中宣传月启动会，举办新闻发布会、政策培训会，签订椒江区定点医药机构规范使用医保基金承诺书，线上线下多渠道宣传，营造安全规范用基金的社会氛围。拍摄的基金监管微视频被推选至省局参赛（三区唯一）。

2.做好两定协议管理工作。完成全区251家两定机构的2022年度考核。认真落实实名就医专项检查和省内异地就医申报工作。截至4月份，辖区内定点医疗机构省内异地就医开通率达100%。

3.加大打击欺诈骗保力度。联合公检法等部门建立医疗保险基金监管协作机制，音视频巡查定点医药机构全覆盖。

（六）经办服务

1.推进医保经办服务体系建设。深入推进医保经办大厅标准化建设，加强咨询、自助专窗热线引导服务，积极推行“网上办”、“掌上办”等业务申办渠道，引导企业单位注册智慧医保网厅。窗口月平均受理量达5000余件，好评率100%。市区联动开展异地就医集中宣传月活动，多形式集中宣传异地就医直接结算政策。“医路有保 四级助跑”基层经办服务培训标准化试点村（社区）全覆盖，并对部分街道进行深度培训。将25项医保服务事项办理功能延伸到全区所有镇（街道）便民服务中心和342个村（社区）便民服务站、未来社区，做到了医保服务“镇有窗”“村有点”。截至目前，镇（街道）便民服务医保高频事项办理8000余件。

2.创新打造智能呼叫场景。依托AI机器人实现全时段智能语音接待，“人工+智能语音”的方式实现全时段智能应答，支持疑难问题无缝转接人工跟进，有效解决咨询电话难问题。

二、下半年工作计划

（一）强化党建引领。组织开展“七个一”系列党建活动，进一步增强党性修养、激发干事动力。积极排查报送七张问题清单、清廉建设问题、清廉建设重点攻坚项目等，争取纳入问题库、项目库。倾力打造清廉医保进两定机构示范点，开展“清廉医保”“清廉医院”联学联建活动。紧盯营商环境优化，实施干部能力提升工程。依托“医保+讲堂”载体，强化干部业务、素质能力培养。

（二）推进医保支付方式改革。做好门诊费用按人头基金因素法支付的政策解读和宣传引导，督促两定医药机构有序推进，强化监督管理，精准分析定点医药机构就诊人头增长、小额费用增长等情况。建议加快人头基金系统开发，每月公开人头基准数等数据。同时加快开发监测软件，动态监测人头增长等数据，对异常数据进行预警、核查，强化依法使用医保基金。

（三）做好打击欺诈骗保工作。牵头开展专项整治，加强专业力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。召开联席会议，进行数据交换和线索移送，开展联合打击欺诈骗保专项整治工作，守好老百姓的“救命钱”。

（四）提升医保经办服务能力。全面落实医保“便捷化”工作，实现镇（街道）医保信息查询及备案类事项全覆盖，村（社区）帮代办及培训全覆盖。严格把关，做好“阳光医保”智能审核及手工零星报销等审核工作，进一步压缩手工零星报销时限。积极申请惠民型商业补充医疗保险服务规范省级标准立项，争创示范点。