台州市椒江区医疗保障局

2022年行政执法统计工作报告

椒江区人民政府：

2022年，椒江区医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，强化执法队伍建设，做到严格执法、公正执法、规范执法。根据全面推进依法行政工作领导小组办公室文件要求，现将2022年度行政执法统计工作报告如下：

一、行政许可、处罚全年相关数据、同比变化及主要原因

（一）行政许可方面。我局没有行政许可事项。

（二）行政处罚方面。我局没有办理行政处罚案件。

二、涉嫌犯罪的行政处罚案件移交司法机关，追究刑事责任情况

今年没有发生达到司法移送条件的案件。

三、已采取的事中事后监管措施

（一）升级智慧天眼网络，实现全覆盖智能监管。在全省率先建成集视、音频于一体的智能监控系统，2022年对医保基金智能监控系统进行升级，在硬件上进行系统改造，接入公立定点医疗机构监控视频，对所有定点医药机构做到监控全覆盖。提升原有的视音频清晰度，对全方位无死角对定点医药机构的销售行为进行监控，堵住视频监管漏洞。目前，全区251家定点医药机构全部安装智能监控终端。2022年共视频巡查定点医药机构超20万家次。

（二）分类管理医药机构，规范全流程医保结算。根据上一年度定点医药机构的违约违规情况，对所有服务对象进行“好中差”分类建档，按分类等级调整日常视音频监控巡查频率，依次加大三类机构巡查频率。制定定点零售药店医保结算“七步”销售流程，第一步读取医保信息，第二步扫描或输入药品信息，第三步打印销售清单，第四步药师当场在销售清单上签字，第五步口头告知销售清单信息（含药品名称、数量），第六步参保人在销售清单上签字，第七步将销售清单和药品给参保人，要求所有医保药店的医保结算规范化。创新当班药师签到刷脸制度，按时按点在监控下刷脸签到，不得以营业员代替药师进行签字售药，严管替换药品、代替药师签字售药等违规行为。2022年对没有遵守流程规定的6家定点零售药店进行约谈处理。

（三）加大稽核巡查力度，完善全天候基金监管。对全区所有定点医药机构的医疗服务行为进行全天候、全方位实时监控，指定专人白天上班时间段，对全部定点医药机构进行随机轮转视频巡查，晚上下班时间要求所有定点医药机构监控24小时不得关闭，所有定点医药机构的监控必须可回放3个月以上。以大数据为支撑，依托智能监控系统对常发、多发的违规行为和违规数据进行重点筛选，对筛选出涉嫌违规的医保基金按照违规医院（药店）、违规类型、项目名称等分类造表，建立快速稽核机制，即时启动调查程序。2022年共实地检查定点医药机构369家次，对15家违规定点医药机构采取主动公开曝光，对19家定点医药机构作出告诫处理，对17家定点医药机构作出暂停定点服务协议1至2个月处理，对2家定点医药机构作出取消服务协议处理，欺诈骗保移送公安3人，共追回违规资金424.61万元。

（四）深化双随机监管机制，加强执法监督透明化。开展“双随机、一公开”跨部门检查，采取随机抽取检查对象、检查重点、检查内容和检查频次等方式，对定点医药机构进行医保监管。对日常监管、联合执法等监察结果实行网上晾晒，杜绝执法不公、执法不严等腐败问题。通过“双随机、一公开”，推进依法行政，确保公开公平；通过“掌上执法”，促使执法过程透明，确保程序规范；通过联合检查，加强沟通配合，实现优势互补。随着“互联网+监管”工作的纵深推进，部门联合开展的“双随机、一公开”将成为常态化监管模式。2022年我局共组织实施三次双随机跨部门检查，出动执法人员26人次，检查对象12家次。在现场检查后，及时在行政执法监管平台审核检查结果，并将检查结果通过平台向社会公示。三次检查均未发现违法违规行为。

四、向本级政府法制机构备案重大行政行为情况

今年无涉及重大行政行为。

五、在浙江政务服务网上行政处罚公开情况

今年没有行政处罚案件。

六、行政许可、处罚实施过程中存在的问题

（一）专职的法制人员欠缺，执法业务急需专业的法制人员进行把关。

（二）基础薄弱，编制少，任务多，工作量大面广，且混岗使用，身兼数职。

七、相关工作建议以及对策

（一）加强执法培训，提升执法人员业务能力和法律知识水平，规范执法人员的执法行为，提高执法人员的政策水平和法律意识。

（二）进一步加强执法保障，更新执法装备，完善执法设施，持续改善执法环境、强化执法能力，行政执法过程更加完善、规范，为深入推进行政执法“三项制度”落到实处奠定坚实基础。

八、《行政许可年度统计报表》和《行政处罚案件年度统计报表》

见附件1和附件2。

附件：1.行政许可年度统计报表

      2.行政处罚案件年度统计报表

台州市椒江区医疗保障局

2023年1月17日