一、2022年工作总结

今年以来，椒江区医保局在区委区政府的坚强领导和市医保局的精心指导下，坚持以“服务人民，保障健康”为宗旨，实干争先，锐意进取，各项工作取得新成效。2022年全区户籍人口基本医保参保率达到99.93%，居全市前列。“智慧医保”平台上线平稳运行，群众就医用药满意度不断提升。市区两级医保联合举办庆祝建党101周年主题活动，在全区微党课大赛中荣获一等奖。医保基金智能监管特色亮点工作在《人民日报》、国家医保局官微、浙江卫视等主流媒体上刊登和播出。原创“平安三微”微视频作品—《眸》连获三项大奖，被省委政法委推荐参加平安中国比赛。与椒江农商银行开展“医银共建 垦荒同行”党建工作，成立医银保障基金用于高额医疗费用化解困难的人员、特殊群体、因病致贫家庭增进民生福祉，“智慧医保 享富未来”党建工作品牌进一步夯实。

（一）党建引领持续高质发展。推进党史学习教育常态化，在学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想上下功夫，制定年度工作计划，做到逢会必学。深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，在“椒江医保”微信公众平台开设二十大精神学习专栏，陆续推出“局长谈”，“科长谈”，“8090干部谈”系列，进一步夯实党员干部的思想根基，增强“医保为民”的服务理念。开展多元化的学习教育培训，通过开展互帮互学、骨干领学、集中培训、外派学习等方式，及时组织开展医保领域法规政策的系统化学习，提升医保治理能力和服务水平。纵深推进全面从严治党，围绕“医路有保，清风护航”清廉医保建设，全面落实做好医保经办、基金监管、综合业务、除险保安及信访维稳工作，持续开展疫情防控、助企纾困、文明创建、政策下乡等“三服务”活动，着力打造一支政治坚定、能力过硬、作风优良、纪律严明的干部队伍。

（二）医保助力共富全面有效。聚焦“两不愁，三保障”，与民政等部门建立完善困难群众高额医疗费用临时救助工作机制，防范因病致贫返贫。2022年共计资助困难群众参保5330人，资助个人缴费金额298.48万元，资助参保率达100%；今年推送民政大额医疗费用30万元（含）以上预警信息人员26人，有效完成化解上年度困难群众高额医疗费用5人。截至12月底，“台州利民保”共赔付2262.28万元，最高赔付59.63万元，赔付率80.28%，待遇享受人数14579人。深入开展“医保在身边 享富向未来”——医保宣讲进礼堂系列活动,2022年，共举办医保政策进文化礼堂宣传10场次，参与群众500多人，发放医保政策宣传资料1000多份。

（三）重点领域改革持续深化。一是推进医保支付方式改革。完成2021年度城乡居民医保65家定点医疗机构DRGs点数付费清算工作，涉及48914份病案，25951.19万元；完成252家两定医药机构门诊、特殊病种、居家护理、住院DRGs基金预拨付，拨付基金95845万元。完成两定医药机构职工门诊351家次的审核及基金实际拨付，基金支付4498万元。阳光智能审核55593条，审核扣款289.10万元。二是积极落实药品耗材采购改革。大力推进国家组织药品集中采购和使用改革，落实国家和省级集中带量采购药品、医用耗材中选产品采购年度约定总量。组织全区医疗机构报量、签订协议、拨付预付药款，开展全区定点医药机构中药饮片加成率执行情况及2021年医疗服务项目调查统计。依托湖北医保服务平台医疗机构国家集采中成药联盟采购品种范围相关采购以及长三角国采第一批和省带量第一批续约等相关工作。

（四）医保基金监管成效明显。全面完成全区251家视频监控全覆盖和升级改造工作，开展市内异地交叉检查6家次，骨科高耗材交叉检查3家次，省内飞行检查2家次。2022年共实地检查两定医药机构369家次，对15家违规医药机构主动公开曝光，19家医药机构作出告诫处理，17家医药机构作出暂停定点服务协议1至2个月处理，2家医药机构作出取消服务协议处理，共追回违规资金424.61万元,其中医药机构追回377.26万元，个人追回47.35万元。欺诈骗保移送公安3人。共组织实施三次双随机跨部门检查，出动执法人员26人次，检查对象9家次。分别对中医门诊部、口腔门诊部和定点零售药店开展专项整治。以多形式开展好“织密基金监管网，共筑医保防护线”医保基金集中宣传系列活动，《浙江卫视》《台州日报》等主流媒体广泛报道。

（五）医保经办服务迭代升级。全力做好省“智慧医保”上线工作及后续相关配套工作，实现“零失误零差错”。构建了以区级医保经办机构为龙头，9个镇街道便民服务中心为枢纽，16家农商行网点为网底的医保经办服务网络，形成15分钟医保服务圈。完成参保、出生等“一件事”联办，联办共办理6217件。积极推行“网上办”“掌上办”等业务渠道，医保电子凭证结算率在49%以上，居全市前列。通过浙里办、长三角跨省“一网通办”办理医保关系转移接续3729件。启动2023年度城乡居民医保参保工作，积极对接税务、民政、残联、街道、银行，做好征缴前期准备工作，规划征缴预案。截至12月底，城乡居民参保人数为305517人，职工参保人数为219679人。已完成秋季非台州籍新生参保征缴，共计办理775人。落实困难群体参保资助工作，新增681名困难群众参保，954名困难群众退出。加强业务部门沟通联系，确保参保业务结算、个账划拨精确无误，处理省下发的重复参保数据5000多条；办理参保中断、新参保、续保、退休、退费、转移接续等业务，共计6.5万件。

二、2023年工作计划

2023年，我局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，围绕人口集聚总战略，认真贯彻落实林书记系列讲话精神和“打造台州医卫中心，做台州医卫天花板”任务要求，聚焦医保职责定位，强化工作举措，以“爱我椒江、不负椒江”的情怀和担当，健全完善基本医疗、大病保险、医疗救助、商业健康保险等多层次医疗保障体系，深化医疗保障制度改革，积极构建高质量医保发展新格局，推进各项工作落地落实。  

（一）抓住“省级统筹”主阵地，服务全局。1.进一步落实“智慧医保”要求，全面做实省级统筹。严格落实国家、省医疗保障待遇清单制度要求，进一步统一城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策，逐一清理待遇清单外的地方性医保政策，逐个解决历史遗留的与省、市标准不一致的医保政策差异，逐步推进医疗保障管理规范化、法治化，实现“六统一”。2.深入开展全民参保行动，实现人人享有医疗保险。鼓励灵活就业人员参加职工医保，进一步落实城乡居民医保依法覆盖全民。建立健全城乡医保参保部门间协作机制，摸清我区户籍人口医保参保情况，精准定位各镇（街道）未参保人员。探索建立医疗保障社区工作平台，积极争取财政经费支持，全面做好医保政策宣传、参保登记、报销收件、救助核查等涉及基层的医疗保障工作。3.持续推进困难人员医疗保障工作。一是全面落实困难人员医疗保障待遇，继续保持困难人员资助参保、医保政策落实“两个百分百”。依托基本医疗、大病保险、医疗救助三重医疗保障制度，逐层化解困难人员医疗费用。落实“台州利民保”商业补充保险资助参保，进一步解决医保政策外的医疗费用。二是着力化解困难人员高额医疗费用。依托数字化改革，建立部门协作机制，实行困难人员高额费用预警监管，并实时推送至各个部门协力化解。探索建立医疗救助临时救助制度，兜底保障困难人员个人难以负担的医疗费用。三是探索建立困难人员重大疾病个人负担封顶保障制度，实现医疗救助精准兜底保障。

（二）抓细“经办服务”暖心事，践行初心。1.推进四级医保服务体系建设。一是推行医保经办服务就近办理。大力推动医保经办服务下沉，将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星报销收件等业务下放镇街一级办理。二是深化商业银行、村（社区）综合代办。完善高频业务线上办理途径，实现线上业务无障碍办理，借助浙里办、浙里医保实现不出村办理医保业务，并加强与人社、银行、税务的业务衔接，实现基层一窗办结。三是加强基层医保业务指导和风险管控。做好医保经办人员和代办员的业务培训，畅通沟通渠道，进行实时业务指导。2.完善医保零星报销系统应用。完善“智慧医保”后续手工报销程序、扎实应用，实现智能审核让医保零星报销提速增效，推动医保经办服务标准化、精细化、智能化，为稳步推进多元复合医保支付方式改革打下坚实基础。3.推进“跨省联动”一体办。落实长三角区域医保一体化，扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构联通范围，依托长三角政务服务“一窗通办”系统，促进基本公共服务便利共享，实现医保参保、异地就医费用报销等6项政务服务事项“跨省通办”。4.职工“统模式”保险费征收模式上线。配合税务部门，做好用人单位及灵活就业人员“统模式”相关政策和业务口径的梳理，完成统模式测试工作，保障社会保险费征收模式顺利改革。并根据省医保局下发的有关规定和指示，2023年重点处理跨省重复参保的问题数据。

（三）抓紧“基金监管”安全弦，踏实作为。1.继续做好数字化服务工作。一是以省“智慧医保”为契机，做好椒江与上级差异性政策的梳理及历史遗留问题配合政策部门对历史数据归集处理。二是根据台州市医保数字化改革场景清单，结合省“智慧医保”建设内容，推进椒江“参保人员信息数字仓”“基金监管信用体系”“居家护理精细化”等系统上线，“揭榜”数字化改革项目，努力完成数字化改革项目及场景落地。2.持续加强基金监管工作。一是完善预防监管体系。强化警示教育，定期梳理发布案例，分析医疗机构欺诈骗保的情况，深入开展打击欺诈骗保专项整治。二是开展全覆盖检查。按照全覆盖、有重点、强震慑的原则，随机抽取全区定点医疗机构医院，通过大数据分析，监督医保定点医疗机构规范使用医保基金行为。三是推进“双随机、一公开”监管。依托行政执法监管平台的执法监管共享、部门协同执法、风险检测预警等功能，应用“浙政钉·掌上执法系统”，将数字化监管向末端延伸，将“双随机、一公开”抽查工作列为日常监管的重要手段并形成常态。3.持续加强信用体系建设。完善医保信用监管体系，提升医保行业诚信水平；提高医药行业维护医保基金安全意识，促进医保行业自我规范和自我约束，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围，努力构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

（四）抓实“医保改革”攻坚事，创新协同。1.推进医保支付方式改革。积极配合做好DRGs系统完善，组织开展DRGs点数付费评价，提高医疗机构病案管理能力和费用控制成效；促进分级诊疗，逐步取消医疗机构差异系数，实行同病同价；探索实施精神、康复、安宁疗护、长期慢病病组按床日付费。2.推进医药服务支撑体系。按照总量控制、结构调整的原则，在药品集采节省空间的基础上，优化医院收入结构，进一步提高全区医疗服务项目收费价格，充分体现医务人员医疗服务价值，形成规范有利的收费价格体系。3.推进药品和耗材带量集采。稳步推进各批次药品、耗材集中带量采购任务高质量落地。督促指导公立医疗机构开展国家集采药品报量、集采采购任务，落实国家集采冠脉支架、省级集采冠脉球囊等集采耗材的采购和使用工作。组织开展好国家集采药品资金结余留用考核工作，跟进资金考核拨付。

（五）抓牢“人口集聚”总战略，助力发展。1.推进助企纾困。着力做好医保费用缓缴工作精准助力企业纾困解难。对全区符合规定的中小微企业、以单位形式参保的个体工商户以及相关社会组织，实行职工医疗保险和生育保险缓缴政策。2.推进“浙有善育”。紧扣青年发展型城市建设，聚力聚焦优生优育，进一步提升生育保险和医疗保障待遇。将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围；生育保险的生育医疗费用按不低于当地职工基本医疗保险待遇水平给予报销；生育保险待遇享受起始时间与职工基本医疗保险一致。3.推进“椒有康养”。协调发改、民政、人社等部门，探索实施在“十四五”时期在我区实行长护险制度，创新举措将职工医保参保人群扩大覆盖到城乡居民保险。同时，加大朗高医养护理中心等特色品牌建设，全力打造具有椒江特色的康养体系品牌，提高人口集聚度。