2021年，椒江区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实总书记关于医保工作重要讲话和指示批示精神，坚决履行医疗保障工作职责，不断提升医疗保障服务水平，保障医保基金安全，减轻参保群众就医负担。多项工作取得新成绩、展现新气象、实现新发展。2021年基金支出占全年预算总额的91.67%，城乡医保基金当年度实现结余;医保扶贫保障到位，积极推进“2+9+X”诊疗模式，最大限度减少困难群众的医疗支出服务大局;助推发展，台州椒江朗高医养护理院正式启用；架构双通道购药渠道解决群众购药难题荣获“三为”专题实践活动最佳实践案例；《百名医保人唱红歌》快闪获台州市优秀奖，全区网络评比第一名。

一．高质量，推进多层次医疗保障落实落地

坚持保基本、防大病、兜底线，推进医保制度落实落地，促进各类医疗保障制度的互补衔接。一是做实基本医疗保障制度。坚持和落实覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。规范参保、筹资、待遇、管理等政策，建立内控管理制度，落实落细医疗保障待遇。二是稳步提高城乡居民慢病和重特大疾病保障待遇。城乡居民高血压、糖尿病等慢性病参保患者在二级基层医疗机构门诊费用报销比例提高到50%，门诊支付限额每人每年增加200元。困难群众一个医保年度内，住院、特殊病种门诊合规医疗费用统筹基金支付后累计个人负担部分及大病保险特殊用药费用，起付线1万元以上支付比例提高到85%。三是积极推进商业补充医疗保险。举全区之力，全面推进台州“利民保”工作，建立区级联席会议制度、分片区督查制度和每周通报制度，每周召开一次工作例会，制定“进海岛、进广场、进机关、进企业、进社区、进学校、进医院、进村户”的“八进”宣传计划，全力推进参保工作。2021年度“台州利民保”全区免缴对象、水库移民全部由财政资助参保，参保人数29.5万，参保率达42.45%，排名全市第四。

二．强重点，充分发挥医保基金战略购买能力

坚持系统集成、协同高效，推进医保、医疗、医药改革联动，充分发挥医保基金战略性购买作用，积极推进医保赋能相关领域改革。一是全面推行总额预算管理。我局以提升基金使用绩效为目标，根据省市局的要求，在全区所有医药机构全面推行医保基金总额预算管理。按照“以收定支，收支平衡、略有结余”的原则，综合医疗费用增长速度以及医疗服务价格变动和医疗服务数量、能力等因素，2021年度医保基金支出年增速控制在5%以下。二是平稳推进医保支付方式改革。完善各级各类医院住院按DRGs付费、长期护理按床日付费、门诊按总额预算分月预拨，定点零售药店按总额支付方式改革。引导定点医疗机构主动进行成本控制，优化诊疗流程，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长。有序开展病案交叉抽样检查，制定《关于开展DRGs病案交叉检查的方案》，2021年6月，椒江区及市本级的医疗机构54122份病案中按5%抽取病案，发现违规病例43例，违规率为0.08%。三是积极落实药品集采政策。大力推进国家组织药品集中采购和使用改革，落实国家和省级集中带量采购药品年度约定总量、医用耗材中选产品采购和医疗服务价格政策。组织开展医保定点民营医疗机构和定点零售药店药品支付标准改革。实时监测药品采购和使用情况，2021年度我区11家公立医疗机构全面提前完成国家组织药品集中采购，第一批（续标）、第三批完成采购率达115%，第二批（续标）、第四批超100%，第五批预先完成约定总量的60%。

三．重监管，全力维护医保基金安全

坚持依法治理、智能高效，提升医保基金监管能力。一是开启“视音频监控”天眼稽查网，监管尽收眼底。配备集视、音、频一体的智能监控系统，对全区所有医保定点医药机构的医疗服务行为进行全天候、全方位实时监控，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。依托智能监控系统对常发、多发的违规行为和违规数据进行重点筛选，对筛选出的涉嫌违规的医保基金按照违规医院（药店）、违规类型、项目名称等分类造表，以大数据为支撑，建立快速稽核机制，即时启动调查程序，实现精准执法、高效执法。2021年，全区156家民营两定医药机构全部安装智能监控终端。二是打造“互联网+监管”掌上执法网，调查直指现场。深入落实“双随机、一公开”监管机制，医保、卫健、市场监管、公安等多部门联合开展监督检查。健全事前、事中、事后医保基金日常监管，不断提高执法效率和执法精准度，合力筑牢医保基金安全防护墙。2021年，共检查两定医药机构638家次，对22家违规医药机构主动公开曝光，63家医药机构作出告诫处理，7家医药机构作出暂停定点服务协议1至5个月处理，7家医药机构作出取消服务协议处理，共追回违规资金163.19万元。三是完善“阳光医保”智能审核网，结算安全掌控。利用医保基金结算智能审核系统，对全区182家“两定”医药机构、32家市级异地联网结算医药机构的医疗费用进行全面审核。通过数据比对审核，智能分析，锁定违反限定适应症用药、重复收费、超量配药等行为，实现对患者的检查、治疗、用药的全程跟踪，确保基金安全运行。2021年，智能审核两定医药机构457家次，追回违规资金349.82万元。

四．广覆盖，切实增强医疗保障能力

坚持以人为本、开放共享，稳定提升医疗保险参保率，确保医保基金可持续发展。一是全面夯实参保扩面工作。实现医保、税务、公安、民政、教育、移动通讯和镇街道的数据共享交互，创新开发椒江区“参保人员信息数字仓”系统，动态展示全区户籍人口参保情况，精准锁定未参保人群，同步夯实困难人员资助参保率100%。通过上山进岛、进村入户等,进行点面宣传，确保了“两个大陈”指标体系,2021年城乡医保征缴工作顺利完成。二是全力做好疫情防控保障工作。疫情期间，全面落实国家、省、市等相关医保政策，预拨职工医保基金和城乡医保基金300万元，及时完成费用结算。积极对接，按照时间节点完成疫苗费用的上解。全局动员，假日无休，全员投入结对社区（村）的疫情一线防控工作。扎实开展暖企便企“五心”服务专项行动,帮助联系企业做好复工复产方案，制作印发企业复工复产医保政策指引手册（电子版）。为全区7556家企业减征医疗保险费，总计减免6883万元，助推企业复工复产。全力做好医保定点医药机构疫情防控专项督查，主动服务养老机构，增设临时诊疗代购点，解决老人购药需求。省局简报、新华社浙江新闻频道、台州日报、台州新闻等刊登了椒江医保局在疫情防控期间的相关做法。三是增强医保托底共富保障。完善因病致贫预警信息通报机制，实现困难群众基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”全覆盖。纵深推进共同富裕工作，积极化解困难群众高额医疗费用，筑牢共同富裕底线。进一步深化医疗保障精准扶贫工作，在辖区各级医院、卫生院诊疗his系统里将医疗救助对象进行身份标识，保证医疗救助对象在就诊、结算时医疗救助待遇落实精准有效，减轻困难群众就医负担，着力构建“2+9+X”诊疗模式，规范转诊等措施降低医疗成本，合理减少困难群众的医疗费用支出，努力实现困难群众转外就医有序进行，自付医疗费用降到合理区间。2021年，共计资助困难群众参保5267人，资助个人缴费金额294.952万元，资助参保率达100%；医疗救助共计72741人次（4275人），救助金额600.04万元，医疗救助政策落实率达到100%。与民政、残联和退役军人管理等部门建立动态联动机制，对因病致贫返贫实行监测预警，大额医疗费用30万元（含）以上预警信息106人。

五．优服务，全面提升经办服务能力

坚持服务创新、提质增效，完善医保经办管理，优化服务体系，推进精细化管理服务迭代升级。一是医保经办服务事项全面迭代升级。2021年6月底前全面完成医保经办清单、办事指南迭代升级，29个医保经办清单事项在政务2.0平台上全面实现“网上办”、“掌上办”。创新“三医联动”药省心便民服务应用数字化改革工作，实现基于云诊室、云处方、云药房的“预约挂号+在线诊疗+在线开放+处方外配+医保支付+自助取药+药事服务”的24小时一站式医药医疗的医保便民惠民数字化服务，进一步提升群众特别是偏远地区群众的获得感和幸福感。二是实现就医购药全程电子化。通过线上线下共同推进，大力引导群众激活使用医保电子凭证。截至目前，医保电子凭证激活率、结算率分别完成市医保局80%、20%的考核目标；辖区内所有定点医药机构已完成医保电子凭证接入改造。三是优化医保结算服务水平。积极推进基本医保、大病保险、医疗救助“3+N”“一站式”结算、无感“智”付。宣传落实长三角跨省住院免备案就医结算。推进“双通道”刷卡结算改造，区内7家药店开通，实现参保人住院期间或特殊病种在药店直接刷卡购买“双通道”药品。2021年，已有6106人次直接刷卡结算，医保基金共支付2587.65万元。

六．铸铁军，全面加强队伍建设

坚持以人为本、依法行政，大力弘扬大陈岛垦荒精神，树立医保人清正廉洁形象，扎实推进清廉医保、法治医保建设。一是开展建党百年特色党建提升行动。组织局机关及医保医师、医保药师代表共唱《唱支山歌给党听》《在灿烂阳光下》，《百名医保人唱红歌》作品参选椒江区“唱支山歌给党听”二十佳快闪作品比赛，荣获全区第一；搭建学党史“有声图书馆”，党员干部通过“扫码听红音”和“扫码听红红歌”进行红色书籍和红歌的收听学习；承办全市医保系统“百名医保人唱红歌”和“庆祝建党100周年党史知识暨医保知识竞赛”活动，营造学党史、知党情、跟党走的浓厚氛围；“椒江医保”公众号推出“星火之声|红色咏诵 传承经典”特色栏目，每周由2—3名医保职工阅读一篇关于党的经典理论名篇。二是推进专业能力建设。建立多元化的学习培训机制，通过开展互帮互学、骨干领学、集中培训、外派学习等方式，及时组织开展医保领域法规政策的系统化学习，深入了解业务经办、医药、物价、采购等方面的专业知识，加快知识更新，让每个医保人都尽快适应医保工作新要求，提升医保治理能力和服务水平。三是推进“法治医保”建设。教育引导干部职工牢固树立法治理念，在医保政策制定和执行上突出法治思维，强化依法行政。常态化开展民法典学习，注重加强专业医保监管队伍建设，积极开展医疗保险基金监管稽查能力培训，强化基金监管工作人员的法治意识与行政执法能力。四是深化“三服务”活动。围绕“三服务”活动，坚持问题导向、效果导向、群众满意导向，开展走进企业送政策、走进群众送温暖、走进基层送服务的“三为”“三送”活动，持续开展医保政策走进农村文化大礼堂，力争三年走遍所有村社区，努力使医保政策家喻户晓、医保服务人人满意。五是完善内部管理制度。加强队伍管理，改善软硬环境，加大宣传力度，讲好椒江医保故事，彰显医保人的责任和担当，提升医保队伍形象。

当前椒江医保工作在推进“六个医保”建设方面，与党委政府要求、群众期待还有不少差距，还存在不少困难和问题。主要表现在：经办服务能力提升方面存在不足，硬件设施整体比较落后；医保数字化改革步伐不快，整体谋划、统筹推进很不够，创新理念不够强；医保基金监管方面存在困难，缺乏专业化、职业化、规范化的执法机构和执法队伍，多部门、多方面协同的监管机制有待加强，等等。

2022年，我局将立足党建引领、精准服务、品牌打造、数字化改革、队伍重塑等方面，积极服务和融入发展大局，对标高质量建设共同富裕示范区的政治担当，围绕区委“拥江向海、全域蝶变”的决策部署，进一步激发广大干部创造性张力，持续深化医疗保障制度改革，加快推进我区医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大和省第十五次党代会胜利召开。

一、深化医保制度改革助力共同富裕。一是完善基本医保的参保机制。加强与税务、公安、民政、教育、移动通讯和镇街道的数据共享交互，完善医保参保数据，精准锁定未参保人群，建立健全救助对象精准识别和主动触发机制，确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实。二是推进各类医疗保障制度互补衔接。建立动态调整和监测机制，精准识别大额医疗费用支出人员，全面落实“2+9+X”模式，提升重特大疾病医疗保险和救助制度。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，积极构建主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众看病有保障。三是探索建立长期护理保险制度。科学分析、精准测定长期护理险的费用和项目，引入社会力量参与长期保险经办服务。科学确定基本医疗保险个人账户划入比例，探索个人账户存量基金的使用功能。四是扎实推动商业补充医疗保险。落实好“5529”体系指标任务，加强政策引导，加大工作力度，加强对商保公司监管，督促落实好赔付责任，切实维护好投保人员权益。

二、推进医保重点领域改革助力中心工作。一是持续推进医保支付方式改革。做实和强化总额预算管理制度，实现对椒江区全区所有人群、所有机构、所有费用的总额预算全覆盖。科学确定统筹基金的区域预算总额，建立合理的支付预算增长机制，确立有效的年中预算调整和年末清算机制。在总额预算制定过程中，健全与定点医疗机构的协商谈判机制，预算总额与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。二是完善定点医药机构协议管理。加强对医药机构的诊疗行为、服务质量和费用控制进行统一评估、考核、监管，探索研究定点医药机构的退出机制。三是持续推进药械带量采购。继续抓好国家组织集中带量采购中选结果落地。

三．推进数字化改革助力医保精细化服务。一是加快推进医保精细化管理平台建设。推进“医保智控在线”应用，加快对参保数据、就医数据、购药数据等各类数据的分析和监管，形成以数据提升服务、以数据加强监管的运行模式。二是推进数据的应用和共享。建立数据流通安全监控系统化流程，让医保大数据能够安全的共享，让现有的数据资源体现出更高的价值运用，为参保人提供更好的服务和保障。三是建立医保信息化专业队伍。加强“智慧医保”平台维护，确保平稳运行。强化网络安全保障，规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

四、创新监管方式强化基金监督管理。一是探索建立多维度数字医保监控中心。建立诊疗规范、购药行为、进销存系统以及现场识别数字化链条，通过数据分析自助识别不规范行为，加大打击欺诈骗保行为力度。二是进一步开展基金诚信体系建设数改工作。制定信用指标体系评分标准，完成系统建设，开展部门协同应用，搭建医保基金信用云平台，评定的信用数据纳入信用台州APP系统，并接入“台州市城市大脑”。三是引入第三方机构共同参与监管。加大举报奖励的力度，充分发挥两代表一委员的作用，建立医保监管志愿者队伍，引入审计监督等工作力量。

五、优化公共服务提升群众满意度。一是推进“互联网+医保”公共服务体系发展。建立完善经办互联网服务大厅，实现全时域全领域信息化、电子化服务，“网上办”“掌上办”可办率达到100%，办结率稳定在80%以上。加强医保公共服务体系建设，推行医保经办服务无差别办理，实现市内一站式服务、一窗口办理、一体化经办，实现“全城通办”和事项下沉。二是进一步扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构联通范围，落实长三角区域医保一体化。按照市医保局统一部署，加快推进医保电子凭证多场景应用。三是加强数据共享。实现核心业务网络纵向实现与省市区县互联互通。横向与人社、卫健、民政、财务等部门以及药医院、药店等单位互联互通，让服务对象少跑腿、不跑腿。

六、发挥党建引领作用提高医保治理现代化水平。一是以项目化推进争先创优工作。确定责任清单、重点任务清单，既能全市一盘棋，又能更好的发挥各县市区的优势资源。二是开展多方面的比武练兵活动。推进“法治医保”、“智慧医保”、“清廉医保”建设，打造政治坚定、能力过硬、作风优良、纪律严明医保铁军。三是加强党建联建，讲好医保故事。通过市区联动，持续开展医保政策“进海岛、进机关、进广场、进社区、进村、进学校、进医院、进企业”的“八进”活动，彰显医保人的责任和担当，提升医保队伍形象。