政府信息公开义务机关

(机构)名称^*

申

请

人

信

息

公  民

姓    名^*

工作单位

证件名称^*

证件号码^*

联系电话^*

传真

联系地址^*

邮政编码^*

电子邮箱

法人/其他组织

名    称^*

统一社会^*

信用代码

法人代表^*

联系人姓名^*

联系人电话^*

邮政编码^*

联系地址^*

电子邮箱

申请人签名或盖章

申请时间

所

需

信

息

情

况

所需信息内容描^*述(政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述)

所需信息的指定提供方式（可选）

□纸质

□数据电文

获取信息的方式（可选）^*

□邮寄

□电子邮件

□传真

□自行领取/当场阅读、抄录

□若受理机关无法指定方式提供所需信息，也可接受其他方式