椒政办发〔2015〕1号

台州市椒江区人民政府办公室

关于印发台州市椒江区城乡居民基本医疗

保险实施细则的通知

各街道办事处、大陈镇人民政府，区政府直属各单位：

《台州市椒江区城乡居民基本医疗保险实施细则》已经区政府第41次常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

台州市椒江区人民政府办公室

2015年1月1日

（此件公开发布）

台州市椒江区城乡居民基本医疗保险实施细则

    为进一步统筹城乡发展，建立健全我区多层次覆盖全民的医疗保障体系，提高城乡居民医疗保障水平，促进社会和谐发展，根据台州市《关于印发台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（台政办发〔2014〕146号）、《关于明确台州市城乡居民大病保险基金筹资标准的通知》（台人社发〔2014〕221号）和《关于明确台州市区城乡居民基本医疗保险基金实际支付限额的通知》（台人社发〔2014〕222号）精神，结合椒江实际，特制定本实施细则。

第一章  总  则

第一条  全区原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，统一整合为城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）。

第二条  居民医保制度坚持“城乡统筹、多方筹资、收支平衡、统一管理”的方针，并遵循以下原则：

（一）城乡统筹，全面覆盖。对本区所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排，将符合规定的城乡居民全部纳入保障范围。

（二）多方筹资，统筹兼顾。建立个人缴费、集体资助和政府补贴相结合的多方筹资机制，筹资水平与经济社会发展水平相适应。

（三）收支平衡，风险可控。坚持公平与效率相结合、权利与义务相统一，根据筹资水平合理确定待遇标准。基金管理以收定支、收支平衡、略有结余。

（四）统一管理，分级负责。统一全区居民医保制度框架，逐步实行市级统筹，促进居民医保的可持续发展。

第三条  椒江区政府全面负责本辖区内居民医保工作，贯彻执行国家、省、市居民医保政策，制定配套实施细则和督促有关部门做好居民医保基金筹集与运行管理工作。

第四条  椒江区人力资源和社会保障行政管理部门（以下简称人力社保部门）主管本辖区内居民医保工作；财政、发改（物价）、教育、卫生、人口计生、民政、公安、审计、残联等部门按照各自职责，共同做好居民医保工作。

第五条  椒江区各乡镇政府（街道办事处）、村（社区）具体实施本辖区内居民医保工作，具体职责为：

（一）负责居民医保政策的宣传和贯彻实施；

（二）组织发动辖区内城乡居民参加居民医保；

（三）负责居民医保通知缴费、日常受理、信息采集与录入、费用征缴及社会保障卡申领发放等相关具体事务。

第六条  椒江区社保经办机构负责居民医保具体经办业务，其主要职责为：

（一）负责参保地居民医保的参保、待遇结算和审核稽核等具体业务工作；

（二）负责参保地居民医保基金会计核算、预决算草案的编制和居民医保基金运行情况分析；

（三）负责参保地居民医保信息系统的开发、维护和运行管理工作；

（四）组织开展业务培训，指导、督促各镇（街道）、村（社区）做好居民医保相关业务经办工作；

（五）承担居民医保其他服务工作。

第二章  参保对象

第七条  居民医保的参保对象为：

（一）椒江区本地户籍，未参加职工基本医疗保险的所有城乡居民；

（二）非椒江区户籍，在椒江区行政区域内各类中小学、全日制普通高等学校就读的学生（未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险）。

第三章  基金筹集和管理

第八条  居民医保基金由下列项目构成；

（一）个人缴费；

（二）集体筹资；

（三）政府补贴；

（四）社会捐助；

（五）利息收入；

（六）依法应当纳入居民医保基金的其他资金。

基金以椒江区为单位独立核算、分级管理。

第九条  居民医保基金由基本医疗保险基金和大病保险基金共同组成，分别建立基金专户，实行专款专用。

第十条  筹资标准：居民医保总体筹资标准为600元，其中各级政府补贴400元，个人自负200元（学生部分个人自负另行规定）。

第十一条  基金划转：当年度筹资完成后1个月内，按照25元每人筹资标准，将每名参保人员大病保险费划入大病保险基金。

第十二条  椒江区户籍城乡居民以户为单位，实行整户参保（不包括已参加职工基本医疗保险的家庭成员）。

第十三条  中小学生参保人员，由教育部门组织，以学校为单位统一参保（台州市户籍的已在户籍所在地参保的不再重复参保）。在椒江区内市级高校校区（院区）的高校大学生纳入椒江区参保，政府补贴除中央、省财政给予补助外，不足部门由市财政承担。

第十四条  参保人员按照椒江区规定，在统一的时间段内参保缴费。符合以下条件的参保地户籍城乡居民，可中途参保缴费：

（一）新生儿可在出生90天内，由其近亲属持新生儿户籍证明材料到户籍所在地社保经办机构办理参保手续，当年度医疗保险待遇从出生之日起享受；上半年出生的其个人缴纳的费用按全年标准缴纳；

（二）出生90天之后的新生儿，参加职工基本医疗保险中断（或终止）后的人员，以及复退军人，婚嫁迁入、归正人员、大学毕业户口迁入人员、初高中毕业没有继续接受教育的及因病等原因休学的学生在参保地规定的缴费时间外，可持相关证明材料到参保地社保经办机构办理参保手续，当年度医疗保险待遇从缴费次月起享受；上半年参保的其个人缴纳的费用按全年标准缴纳，下半年参保的其个人缴纳的费用按半年标准缴纳。

 其他人员在超过参保地规定缴费时间后要求参保的，其费用按照全年标准缴纳，政府不予补贴，居民医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。

（三）对持有《最低生活保障金领取证》人员、农村五保对象、城镇“三无”人员、重点优怃对象、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、大陈垦荒队员等，其个人缴纳部分由区财政承担。

第四章  居民医保待遇

第十五条  参保人员在椒江区规定时间内办理参保缴费手续并缴费后，自次年1月1日至12月31日（以下简称医保年度）按照本办法享受居民医保待遇。

学生参保人员，根据椒江区实际情况，可实行与普通参保人员不同的医保年度、不同的医保结算待遇。

第十六条  一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医保费用，按以下规定支付：

（一）椒江区内两级及以下定点医疗机构住院部分起付标准600元，以上部分按照75%计算。

（二）台州市立医院、台州市中医院、台州市中心医院三家定点医疗机构起付标准为800元，以上部分按照70%计算。

（三）黄岩、路桥区两级及以上定点医疗机构800元起付，以上部分按照55%计算。台州医院等同。

（四）三区外台州市内两级及以上定点医疗机构起付标准为800元，以上部分为45%。

（五）台州市外两级以上（含省外公立两级以上）定点医疗机构，起付标准为1000元，以上部分按40%计算。

（六）精神病类疾病在台州二院及黄岩三院治疗按照台州市立医院、台州市中医院标准报销。

（七）患特殊病种的参保人员应到椒江区社保经办机构办理核准手续，并选择一家椒江区二级及以上定点医疗机构就医。参保人员一个年度内特殊病种门诊发生的费用，视作一次住院费用（不设起付标准）。特殊病种的种类、诊断标准和诊疗范围，可参照基本职工医疗保险相关规定执行。

（八）取消2014年重大疾病二次报销规定模式，按照70%报销，起付标准相同于普通疾病住院规定。

（九）儿童两病报销标准按照原有方案实施。

（十）年度内第二次住院开始，起付线按照50%扣除。

（十一）住院部分基金年实际支付限额为13.5万元（包含普通住院、儿童两病、特殊病种及重大疾病）。

第十七条  在各街道卫生服务中心、服务站门诊就诊，每人每年支付限额为600元，报销比例为45%（其中中药饮片部分报销比例为50%）。

（一）台州市立医院、台州市中医院、台州市中心医院门诊中药饮片可报部分按15%报销。

（二）台州市立医院、台州市中医院、台州市中心医院、每人次普通门诊诊查费报销5元。

（三）各街道卫生服务中心一般诊疗费每人次10元报销7元，各街道卫生服务站一般诊疗费每人次5元报销3.5元（私立定点门诊机构不实行该规定）。

第十八条  依法生育分娩补助标准为500元。

第五章  大病保险待遇

第十九条  一个医保年度内，参保人员特殊病种门诊和住院发生的合规医疗费用，基本医疗保险基金承担后其个人累计负担超过2.5万元部分，由大病保险基金按下列比例予以支付：2.5万元以上至5万元（含）部分，支付50%；5万元以上部分，支付60%，2015年大病保险由椒江区社会保险事业管理中心内部运作。

第二十条  合规医疗费用，即符合医保开支范围的医疗费用，是指一个医保年度内参保人在定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的医疗费用（自费、自理费用除外）。

第二十一条  对单次就医个人负担的合规医疗费用超过起付标准的，在其结算基本医疗保险时给予支付；在年度内多次就医的，每次结算时给予支付。对单次就医个人负担的合规医疗费用未超过起付线标准，在年度内又多次就医，在其累计超过起付标准给予支付。

第六章  就医服务和管理

第二十二条  居民医保的医疗服务由椒江区居民医保定点医疗机构承担。参保人员在椒江区以外住院就医的，省内限二级及以上定点医疗机构，省外限三级定点医疗机构或二级公立定点医疗机构。

第二十三条  定点医疗机构应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。将台州市立医院、台州市中医院、台州市中心医院、洪家街道社区卫生服务中心等四家医院纳入均次可报费用为7500元的考核单位。

第二十四条  定点医疗机构应当提高床位使用效率，参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。

对符合医学上出院条件而拒绝出院的患者，定点医疗机构应开具出院通知单后停止记账，其发生的医疗费用由个人承担；应当出院而定点医疗机构未通知患者出院的，居民医保基金不予支付。

定点医疗机构收治不符合医学上住院条件的患者，住院期间发生的所有医疗费用，居民医保基金不予支付。

第二十五条  定点医疗机构应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。

第二十六条  椒江区居民医保基金支付的用药范围、服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《目录》）和国家、省、市有关规定执行。

第二十七条  逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，简化转诊流程，规范转诊管理。参保人员因病情需要，转往椒江区以外定点医疗机构住院治疗的，应按椒江区规定办理登记备案手续。长期在外务工、经商的参保群众，患病住院可在当地两级及以上公立医疗机构住院治疗，报销时凭有效暂住证或营业执照等证明，参照市外定点医疗机构的标准给予报销。

第二十八条  下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

（六）非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；

（七）生育、计划生育的医疗费用；

（八）其他按规定不予支付的医疗费用。

第七章  监督管理

第二十九条  将居民医保工作纳入区政府年度工作考核目标，通过建立考核评价制度等多种形式对相关部门、经办机构的行为进行监督管理。

第三十条  椒江区人力社保部门应建立健全经办内控制度，定期组织由社会各界代表参加的居民医保基金监督机构，配合政府有关部门对居民医保基金筹集、管理和使用进行监督检查；审计部门应当定期对居民医保基金的筹集、管理和使用情况进行审计，确保居民医保基金的安全运行。

第三十一条  居民医保基金坚持收支平衡的原则，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金。

第三十二条  参保人员不得重复享受社会医疗保险待遇。

第三十三条  人力社保及卫生行政管理部门应当加强对定点医疗机构的监督检查，规范医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

第三十四条  定点医疗机构和参保人员涉嫌违规的，在调查、处理期间，经办机构可暂停支付其医疗费用。

第三十五条  定点医疗机构和参保人员存在其他违反《中华人民共和国社会保险法》行为的，由有关行政管理部门依法予以处理处罚。

第八章  附 则

第三十六条  原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第三十七条  本办法自2015年1月1日起实施。

抄送：区委各部门，人大常委会、政协办公室，人武部，法院，检察院。

台州市椒江区人民政府办公室               2015年1月1日印发